【基本案情】

2021年6月6日11：30分左右，郭小飞因食用冰冻西瓜，出现腹痛伴恶心呕吐，呕吐两次（呕吐物为胃内容物）未做特殊处理，自行在家中休息，今晨症状加重，为求诊治前往开发区门诊就诊后，开发区门诊要求转上级医院就诊，在进行CT检查时突发病情变化，经抢救无效。

【法院审理】

尸检：死亡原因符合冠状动脉性猝死。

司法鉴定：医院存在未明确病因的前提下给予静脉输液、病历书写与记录存在的问题、执业医师资格等方面存在违规行为，医院的过错与患者的死亡具有因果关系，建议医院承担25%。

一审法院：本案鉴定机构的执业范围均为法医病理鉴定、法医临床鉴定，其利用专门知识进行分析判断，作出医疗损害鉴定符合上述规定，故对被告提出鉴定人员没有法医毒物鉴定资质对静脉注射的药物是否可能转变为“毒物”并不清楚的抗辩意见，一审法院不予采纳。该鉴定系经原告申请一审法院委托的具有相应资质的司法鉴定所作出的，符合法定程序，出具的鉴定意见对诊疗行为过错参与度比例认定恰当，一审法院予以采信。一审法院酌情确定医院承担25％赔偿责任。

二审法院：驳回上诉，维持原判。

【法律分析】

本案医院急诊科病历违反上述规定，病历未反映当时患者入院时的真实情况，系后补病历材料，主要反映入科时间不一致，病历第一页是患者来院到抢救前随时在门（急）诊病历记录，初步诊断发现患者死亡病因诊断。诊疗处置分两步，初步确定诊断病因后采取措施，而病历把后期抢救措施混为初始措施，无详细记录患者病史（既往史）未做鉴别诊断，静脉输液液体无法查明，知情告知书无病人及家属签字，可以得知初步诊断采取的治疗措施未告知患方，从医院医嘱信息，患者已死亡出现医嘱内容，两份清单2021年6月6日19：34-19：41分仍在执行医嘱内容。抢救记录患者在CT检查过程中出现意识丧失，心跳骤停，点头呼吸，四肢冰凉，血压测不出，查CT报告单已完成全部检查。抢救经过按“心肺”复苏的方案，参加抢救人员，无主治医师以上的医师签字，仅住院医师签字，而住院医师需在主治医师的监督下执业。在整个诊疗过程中系住院医师执业，违反了相关规定。由此得知患者入院至抢救始为住院医师无上级主管医师的指导下进行，造成病历记录不完整，无法查明患者当时情况及输液量和药物，加重患者心脏性疾病的负担，因在不输液的情况下，输液后导致血管内容量增加，由此医方存在未履行告知义务，违反病历书写规范，住院医师在没有上级医师的指导下进行执业医师的过错。