【案号】

审理法院：北京市第二中级人民法院

案号：（2023）京02民终2826号

案由：医疗损害责任纠纷

【基本案情】

产妇刘某于2015年3月11日2：06分主因“停经41周，规律腹痛半小时”入三院。入院后经严密观察产程进展及胎心变化，于3月11日晨4：30分，经阴道顺产1女婴（杨某），体重3200g，新生儿出生时羊水清，活力好，一分钟、五分钟阿氏评8分、10分。并指导其母婴皮肤接触，母乳喂养，嘱产妇下床活动，及时排尿。检查见新生儿面部皮肤较黄，胸部稍次之，腹部皮肤微黄，新生儿精神尚可，吸允及二便正常。已开始母乳喂养，计算新生儿出生时间27.5小时，考虑黄疸出现时间早且较生理性黄疸重，产妇“O”型RH阳性，故诊断考虑新生儿病理性黄疸不除外。因我院是基层医院，监测新生儿胆红素技术有限，救治新生儿高胆红素血症能力有限，故立即与家属交待病情，并建议其带新生儿到救治条件好的市中心医院新生儿科进一步诊治，家属表示同意。3月12日10：30病历记录：新生儿出生近30小时，家属决定带新生儿前往中心医院新生儿科诊治，于10：19分产妇与新生儿一同出院，出院时指导家属为新生儿做好脐带护理以预防感染，同时指导产妇加强营养，做好产褥期保健并定期随诊。

2015年3月14日，杨某至医科大学附属医院住院，入院诊断：1.胆红素血症（新生儿溶血病不除外）；2.新生儿感染。诊疗经过：患儿入院后完善相关检查，结合临床，诊断：1.新生儿母子ABO血型不合溶血病；2.急性胆红素脑病；3.新生儿败血症。经过一段时间的治疗，杨某留有较严重的后遗症、发育落后等。

【司法鉴定】北京中衡司法鉴定所进行如下鉴定：关于三院对被鉴定人及其母诊疗行为的评价：1.被鉴定人之母刘某，时年31岁。2015年3月11日因“停经41周，规律腹痛半小时”就诊医方。查体一般情况良好，宫高33cm，腹围96cm，胎方位LOA，胎心140次/分，内诊宫口开大3cm，先露头S-3，未破膜，宫缩中等强度，持续30-40秒，间歇3-5分，骨盆测量未示异常，诊断“G4P2、孕41周，头位临产”收入院，血型“O”RH阳性。入院后完善检查，予观察产程进展及胎心变化，于入院当日凌晨4：30，经阴道顺产1女婴，体重3200g，新生儿出生时羊水清，活力好，1、5分钟阿氏评8分、10分，4：35给予手取胎盘，产后子宫收缩良，阴道出血少，安返病房，新生儿给予肌注青霉素及维生素K1治疗。医方在被鉴定人之母产后5分钟给予手取胎盘指证不明确，产后给予被鉴定人肌注青霉素无明确指证，以上诊疗行为不符合诊疗规范。2.2015年3月12日，产后第一天，病程记录医方查体见新生儿面部皮肤较黄，胸部稍次之，腹部皮肤微黄，新生儿精神尚可，吸允及二便正常，已开始母乳喂养，计算新生儿出生时间27.5小时，医方考虑黄疸出现时间早且较生理性黄疸重，被鉴定人之母“O”型RH阳性，诊断考虑新生儿病理性黄疸不除外，同日给予产妇与新生儿一同出院。根据护理病历产科出院评估及指导表记录新生儿生理性黄疸未出现。出院指导母乳喂养；合理饮食，保持外阴清洁，注意避孕。医方在被鉴定人出生后无儿科医生查体，产科医生查体考虑病理性黄疸不除外的情况下未请儿科会诊，无客观记录证明出院前向被鉴定人方告知病情及需转院的相关情况，医方以上诊疗行为不符合相关规范，存在过错。3.2015年3月14日被鉴定人因“发现皮肤黏膜黄染3天，发热半天入医科大学附属医院诊治，病史记载：患儿生后家属即发现颜面略黄染，未予重视，生后第2天随母亲出院，皮肤黄染加重，迅速蔓延至躯干及四肢远端，未予特殊处理，入院当日中午出现发热，体温38.7，就诊予当地医院后建议转上级医院诊治，经皮黄疸指数33.9-29.6-13mg/d1，初步诊断“新生儿高胆红素血症（新生儿溶血病不除外）；新生儿感染”，给予告病危，重症监护，换血，光疗，人免疫球蛋白封闭抗体及支持治疗，白蛋白结合游离胆红素，保肝退黄，抗感染等治疗，病情逐渐稳定，于2015年3月30日给予出院，出院诊断“新生儿母子ABO血型不合溶血病；急性胆红素脑病；新生儿败血症”。后被鉴定人因“脑损伤后遗症”多次就诊外院行康复训练。被鉴定人的胆红素脑病与医方诊疗行为有关。（三）关于三院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人之母因“孕41周、头位临产”入医方，经阴道顺产被鉴定人，生后两天给予出院，出院后两天入外院，诊断：1新生儿母子ABO血型不合溶血病；2急性胆红素脑病；3新生儿败血症，经综合救治，病情稳定给予出院，后因被鉴定人遗留“脑损伤后遗症”多次就诊外院康复训治疗。新生儿溶血病系指母子血型不合引起的同族免疫性溶血，以ABO血型不合最常见。主要发生在母亲0型而胎儿为A型或B型，溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白<145g/可诊断为贫血；网织红细胞增高（>6%）；血涂片有核红细胞增多>10/100个白细胞，血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患儿除黄疸外，无其他明显异常，黄疸通常于生后2-3天出现。胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。被鉴定人之母因“停经41周，规律腹痛半小时”入医方，于入院当日凌晨4：30经阴道顺利娩出被鉴定人，4：35给予产妇手取胎盘，无手取胎盘指证；并于产后给予被鉴定人肌注青霉素无明确指证，医方存在过错；但是该过错与被鉴定人的损害后果无关。医方在被鉴定人出生后无儿科医生查体；医方病程中记载被鉴定人之母产后第一天，查体见新生儿面部皮肤较黄，胸部稍次之，腹部皮肤微黄，考虑黄疸出现时间早且较生理性黄疸重，被鉴定人之母“0”型RH阳性，诊断考虑新生儿病理性黄疸不除外，同日给予产妇与新生儿一同出院，此段记录内容与《护理病历产科出院评估及指导表》的记录（新生儿生理性黄疸未出现，出院指导母乳喂养，合理饮食，保持外阴清洁，注意避孕）不相符合；如医方发现被鉴定人出现病理性黄疸，但未请儿科会诊存在过错；如告知被鉴定人方相关病情及需转院治疗，但医方没有出院记录及相关知情告知书及签字，无法证明被鉴定人方知晓，以上诊疗行为不符合规范存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。被鉴定人生后即出现皮肤黄染，自身疾病较重及医方诊疗条件有限均为客观存在的不利因素，综合考虑，医方的诊疗过错与被鉴定人自身存在的不利因素共同造成目前损害后果。（四）伤残等级、三期、护理依赖程度、护理人数、护理期限、残疾辅助器具费用参考、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考鉴定：因被鉴定人年幼，尚未发育完全，自身需人照顾，暂不宜评定伤残等级、三期、护理依赖程度、护理人数。残疾辅助器具费用参考、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用建议以实际产生为准。鉴定意见：1.三院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等原因。2.暂不宜评定伤残等级、三期、护理依赖程度、护理人数。残疾辅助器具费用参考、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用建议以实际产生为准。杨某支付鉴定费27000元。

法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行如下鉴定：一、伤残等级鉴定。二、营养期、护理期、护理依赖、护理人数、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考鉴定。2021年6月23日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具情况说明函，陈述仅可对杨某目前后果进行伤残等级评定，且因机构未开展护理人数、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用鉴定项目，故不予评价。经法院示明，杨某同意仅对目前后果进行伤残等级评定。2021年11月30日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具鉴定意见书，分析说明：被鉴定人杨某出生时发生“新生儿高胆红素血症（新生儿溶血病不除外）及新生儿感染”，北京中衡司法鉴定所已出具了医疗过错、因果关系及责任程度鉴定。现被鉴定人杨某已年满6周岁，目前状态基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件，经对其进行躯体功能及精神状态检查，被鉴定人杨某目前遗留中度智能减退、日常生活能力明显受限，精细运动迟缓、轻度共济失调等表现。根据《人体损伤致残程度分级》标准，被鉴定人杨某中度智能减退、日常生活能力明显受限，符合第5.5.1条1）款之规定，残疾等级为五级；其轻度非肢体瘫运动障碍，符合第5.8.1条6）款之规定，残疾等级为八级；被鉴定人杨某的累计残疾赔偿指数为65%。鉴定意见：被鉴定人杨某中度智能减退的残疾等级为五级，其轻度非肢体瘫运动障碍的残疾等级为八级；累计残疾赔偿指数为65%。杨某支付鉴定费3150元。

【一审法院】

法院根据鉴定意见认定三院在对杨某的诊疗过程中存在过错，该过错与杨某的损害后果有因果关系，三院承担50%的责任。

【二审法院】

本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京中衡司法鉴定所进行了鉴定，鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处。依据鉴定意见，医方考虑黄疸出现时间早且较生理性黄疸重，被鉴定人之母“O”型RH阳性，诊断考虑新生儿病理性黄疸不除外，同日给予产妇与新生儿一同出院；但根据护理病历产科出院评估及指导表记录新生儿生理性黄疸未出现，而出院为指导母乳喂养，合理饮食，保持外阴清洁，注意避孕；医方在被鉴定人出生后无儿科医生查体，产科医生查体考虑病理性黄疸不除外的情况下未请儿科会诊，无客观记录证明出院前向被鉴定人方告知病情及需转院的相关情况，医方以上诊疗行为不符合相关规范，存在过错。三院虽不认可鉴定意见，但未能提供进一步的证据证明其已经向杨某方告知病情及提示转院，亦未能对其病历记载的矛盾和缺失之处给出合理解释，本院对其上诉意见实难采纳，对鉴定意见书的效力予以认定。一审法院依据鉴定意见认定三院对杨某的诊疗行为存在过错，依法应承担50%的赔偿责任，并无不当。

驳回上诉，维持原判。