【案号】

审理法院：青海省西宁市中级人民法院

案号：（2023）青01民终374号

案由：医疗损害责任纠纷

【基本案情】2020年10月22日，陈某因右上腹疼痛4天送至青海省交通医院治疗，诊断结果为胆囊结石伴急性胆囊炎、局限性腹膜炎、慢性支气管炎、低蛋白血症。2020年10月26日，青海省交通医院为陈某施行腹腔镜下胆囊切除术，术后给予抗炎、营养支持、维持电解质平衡、止痛及对症治疗，患者腹痛症状明显。2020年11月2日，陈某办理出院手续，转至青海大学附属医院治疗。青海省交通医院出院诊断：急性腹膜炎、肠漏、肠梗阻、肝被膜下血肿等。青海大学附属医院给予抗炎、加强营养、胃肠减压、补液等对症治疗。2021年1月8日，陈某从青海大学附属医院出院。出院诊断：肠瘘、肠梗阻、酵母样真菌感染、肺气肿等。原、青海省交通医院因胆囊切除术后造成肠漏等发生纠纷，陈某诉至一审法院。

【司法鉴定】陕西蓝图司法鉴定中心出具陕蓝司法鉴定中心：

青海省交通医院对患者陈某的医疗行为存在过错：病情评估不足，手术时机选择有误；术后观察不仔细。

患者陈某胆囊结石伴有急性胆囊炎，以“右上腹疼痛4天”主诉入院，急诊手术适应症应在发病48-72小时内进行，患者应行非手术治疗，然后择期手术，青海省交通医院对患者病情评估不足，手术时机的选择上有误，存在过错。术后观察不仔细，未能及时发现患者的引流管不畅，存在过错。

因果关系、原因力大小分析

患者陈某有肠漏、肠梗阻、肝包膜下血肿，与青海省交通医院的医疗行为密切相关，医方对患者的病情评估不足，手术时机选择有误，且术后观察不周，是造成患者陈某肠漏、肠梗阻、肝包膜下血肿等病情的主要原因力。

【一审法院】

陕西蓝图司法鉴定中心出具鉴定意见（441号鉴定意见书）院方医疗行为存在过错，医疗过错行为是造成患者陈某肠漏、肠梗阻、肝包膜下血肿等病情的主要原因力。庭审中，双方对441号鉴定意见书均无异议。而陈某方提出其大出血造成听力损伤，鉴定结论未对听力损伤原因进行归责，该意见与其对441号鉴定意见书无异议的陈述不一。并且，庭审中陈某方自认未对听力损伤进行过治疗，听力损伤事实是否存在，或损伤是否与青海省交通医院的医疗行为之间存在因果关系，本案中并未涉及，本案中不作审理。对129号鉴定意见书，青海省交通医院未提出异议，陈某认为伤残等级十级有异议，认为鉴定意见对肝包膜下血肿引起听力的损害没有进行伤残等级分析并论证。鉴于前后两次鉴定（医疗过错及原因力大小和伤残等级、护理期、营养期、后续治疗等）均为同一司法鉴定机构完成，鉴定机构根据损害结果综合评定后确定伤残等级。另，陈某未提交肝包膜下血肿造成听力损伤的证据及应构成伤残等级的评定依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”之规定，重新鉴定需具备该条款所规定之情形，并提供证据予以证明。陈某未提供证据予以证明其所主张的事实和理由，故该鉴定异议申请一审法院不予采信。陕西蓝图司法鉴定中心出具了司法鉴定许可证及鉴定人员的资格证书，本次鉴定程序并未违法，分析论证合理，故陕西蓝图司法鉴定中心出具鉴定意见书认定的鉴定结论，一审法院予以采信。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，陈某与青海省交通医院成立医疗服务关系及因陈某术后肠漏，双方产生纠纷发生在民法典施行前，本案应适用当时的法律、司法解释的规定。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。结合鉴定机构确定医疗过错与损害后果原因力大小的鉴定结论，一审法院酌定青海省交通医院对陈某产生的各项损失承担80％的赔偿责任。

【上诉事实与理由】

事实与理由：1．原审判决上诉人承担80％的赔偿责任偏高，缺乏事实根据和法律依据。医疗损害责任纠纷属于比较特殊的侵权纠纷，此类纠纷，侵权人一般均为过失，且医疗行为本身均存在着不同程度的风险，具体本案而言，虽鉴定机构的意见为“医疗过错行为是造成患者陈某肠漏、肠梗阻、肝包膜下血肿等病情的主要原因力”，但从51％至99％均为主要责任，原判认定上诉人承担80％的责任对医疗机构明显不合理；2．原审判决医疗机构已报销费用由上诉人承担错误，医疗报销费用应该予以扣除。医保报销的医疗费用不属于被上诉人的实际损失，被上诉人不能就同一损害事实获得双重赔偿，否则有违公平原则；3．原判遗漏对相关费用的处理。原审对上诉人聘请外地专家产生的费用及上诉人工作人员参加鉴定听证会产生的费用未予处理，上诉人认为应按责任比例分担；4．原审适用《中华人民共和国侵权责任法》属适用法律不当。

【二审法院】本院认为，本案的争议焦点为对陈某的损伤结果青海省交通医院应承担的比例如何确定、青海省交通医院是否承担陈某已报销的医保部分及青海省交通医院聘请外地专家等产生的费用双方是否应按比例承担。本案中，关于陈某的损伤情况，一审法院两次委托陕西蓝图司法鉴定中心对有关事项进行鉴定，结论为青海省交通医院对患者病情评估不足，手术时机的选择上有误，术后观察不仔细，未能及时发现患者的引流管不畅，存在过错。医疗过错行为是造成患者陈某肠漏、肠梗阻、肝包膜下血肿等病情的主要原因，构成十级伤残。一审法院结合鉴定机构确定医疗过错与损害后果原因力大小的鉴定结论，酌定青海省交通医院对陈某产生的各项损失承担80％的赔偿责任并无不当。关于青海省交通医院是否承担陈某已报销的医保部分的上诉理由，本院认为，虽然陈某向社会保险部门报销了部分医疗费，但其获得的医保报销是其履行保险费缴纳义务后享有的权利，属于投保收益，是基于其与医保机构之间存在社会保险关系而发生，但青海省交通医院的侵权赔偿责任不因报销部分医疗费而减轻，且报销医疗费的行为并未加重侵权人的责任，故青海省交通医院的该上诉理由无合法依据，本院不予支持。关于青海省交通医院主张聘请外地专家等产生的费用双方应按比例承担的问题，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案是由于青海省交通医院医疗过错行为导致患者陈某身体受到损害，故该院聘请外地专家及参加鉴定听证会产生的费用应自行承担。综上，一审认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。