【案号】

审理法院：云南省昆明市中级人民法院

案号：（2023）云01民终2199号

案由：医疗损害责任纠纷

【基本案情】2020年6月24日，患者寸某因“胸闷、气促伴双下肢水肿1周”到延安医院入院治疗。入院诊断为：1.风湿性二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全；2.主动脉瓣关闭不全伴狭窄；3.三尖瓣关闭不全；4.肺动脉高压；5.心功能Ш级（ＮＹＨＡ分级）。2020年7月8日至2020年7月9日行“全麻气管插管显微镜体外循环下行Ｂｅｎｔａｌｌ术＋二尖瓣机械瓣置换＋三尖瓣成形＋主动脉根部-右房转流术＋主动脉-冠状动脉搭桥术”。2020年7月9日2:35患者被宣布临床死亡。

【尸检报告】

云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎（2020）尸鉴字第343号司法鉴定意见书，鉴定意见为：受检者寸某系“Ｂｅｎｔａｌｌ术＋二尖瓣机械瓣置换＋三尖瓣成形＋主动脉根部-右房转流术＋主动脉-冠状动脉搭桥术”，术中心肌急性缺血性梗死致心力衰竭死亡。

【司法鉴定】

云南省法医院司法鉴定中心出具（2021）ＬＣ鉴字第Ｙ22号司法鉴定意见书，分析说明载明：1.依据术前检查结果，患者寸某诊断明确，医方为患方行手术治疗具有手术指征，无手术禁忌症，手术时机、方式得当；2.患者术前已处于心功能失代偿期，手术是治疗该疾病的唯一方法；术前医方已就拟施行手术及手术风险，包括术中可能出现停机困难、甚至死亡等对患方进行了充分告知，患方已对此表示完全理解并签署了知情同意书；但医方在《医患沟通告知书》中可供选择的诊疗方案、存在的医疗风险及对策、患者知情选择等、医生陈述告知患者本人或患者授权人等未勾选，存在瑕疵；3.在完成Ｂｅｎｔａｌ1手术＋二尖瓣置换术＋三尖瓣成形术＋主动脉根部-右心房转流术后，患者出现停机困难，生命征难以维持，“探查心室表面发现左心室表面及右心室存在血肿，请示上级医师后，予重新阻断，灌注冷停跳液，心脏停跳满意，仔细检查主动脉瓣机械瓣及二尖瓣机械瓣，未见明显异常，左冠及右冠开口吻合处未见明显撕脱，左冠开口灌注压稍增高，考虑冠脉存在狭窄病变，左冠脉开口周围组织及以远出现血肿，予切断主肺动脉，分离左冠脉开口，并游离左冠脉主千至前降支、回旋支分叉处，松解周围血肿压迫，左冠脉灌注通畅”。医方所采取的这一措施并无不当。松解周围血肿压迫，左冠脉灌注通畅，证实冠脉本身不存在狭窄。医方未在手术记录中描述血肿形成的原因，鉴定过程中医方陈述亦未对此作出合理解释、不能举证证实在血肿形成上不存在过错。分析认为：血肿出现在左冠脉开口周围组织及以远，考虑为左冠脉吻合口渗血，当心脏复跳后，血管压力骤升，血液沿渗血处外漏并大量聚集在冠脉周围组织形成血肿，进而压迫左冠状动脉导致冠脉阻塞、心肌因缺血而梗死。手术出血是手术不可完全避免的并发症，医方未在心脏复跳前仔细检查吻合口是否有渗血，未尽到高度注意的义务，存在过错；4.松解血肿并搭桥后试停机再次出现左心室胀，左房压增高，血压下降，生命征难以维持，说明心肌已出现大面积难以恢复的梗死；根据汪曾炜、刘维永、张宝仁《心脏外科学》第2版：患者出现各种原因引起的心力衰竭和心源性休克，包括体外循环心脏术后停机困难、心脏术后低心排血量综合征、急性心肌梗死后心源性休克等可采取临时机械辅助循环，诸如：主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合。但本案中患者术中出现低心排血量综合征难以改善后，医方未考虑行临时机械辅助循环，或提供该措施给患者家属选择，未尽到告知义务，存在过错；5.2017ＡＨＡ（美国心脏协会）／ＡＣＣ（美国心脏病协会）指南建议“有冠心病病史或冠脉危险因素（包括男性>40岁和绝经后女性）的患者，在瓣膜干预前需行有创冠脉造影”;胡大一主编《心血管内科学高级教程》（2018年4月第6次印刷）：“非冠心病心脏手术前，年龄50岁以上的瓣膜病患者在人工瓣膜置换术前均应进行冠脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变”。患者术前为58岁，医方在术前未对患者进行冠脉造影检查，存在不足；6.2020年6月26日主任医师查房示：Ｎ末端前Ｂ型钠尿肽明显增高，予加强心功能支持治疗，但医嘱中未体现加强心功能支持治疗的措施，且术前未对Ｎ末端前Ｂ型钠尿肽进行复查，存在不足；7.患者术前心功能ＩＩＩ级，心功能处于失代偿期，自身疾病危重；8.尸检证实患者寸某系心肌急性缺血性梗死致心力衰竭死亡。结合病历资料认为，造成心肌缺血的原因为术中左冠脉开口周围组织及以远出现血肿，血肿压迫冠脉致冠脉阻塞继而导致心肌缺血梗死；医方虽采取措施松解血肿，但此时距血肿形成时间已较长，心肌已造成不可逆的损害；加之患者自身心功能状况较差，故而导致最终抢救无效死亡。综上所述，医方为患方行手术治疗具有手术指征，手术时机、方式得当，但术中医方未尽到高度注意的义务，检查左冠脉吻合口是否存在渗血，导致左冠脉开口周围组织及以远出现血肿，压迫冠脉致冠脉阻塞继而导致心肌缺血，存在过错；患者术中出现低心排血量综合征难以改善后，医方未考虑行临时机械辅助循环，或提供该措施给患者家属选择，未尽到说明义务，存在过错；鉴于心脏手术为高风险手术，医方已就手术风险向患方进行充分告知，且患者术前自身病情较重，医方过错与患者损害后果存在一定的关系，过错系同等原因，过错与损害后果参与度为50%；医方在术前未对患者进行冠脉造影检查、未复查Ｎ末端前Ｂ型钠尿肽，术前告知也存在瑕疵，不足与瑕疵与患者损害后果无因果关系。鉴定意见为：延安医院在为寸某提供的医疗服务过程中存在未尽到高度注意的义务和告知义务的过错，医方过错与患者损害后果存在一定的关系，过错系同等原因，过错与损害后果参与度为50%。

【一审法院】

本案中，经鉴定，医方为患方行手术治疗具有手术指征，手术时机、方式得当，但术中医方未尽到高度注意的义务，检查左冠脉吻合口是否存在渗血，导致左冠脉开口周围组织及以远出现血肿，压迫冠脉致冠脉阻塞继而导致心肌缺血，存在过错；患者术中出现低心排血量综合征难以改善后，医方未考虑行临时机械辅助循环，或提供该措施给患者家属选择，未尽到说明义务，存在过错；鉴于心脏手术为高风险手术，医方已就手术风险向患方进行充分告知，且患者术前自身病情较重，医方过错与患者损害后果存在一定的关系，过错系同等原因，过错与损害后果参与度为50%。同时，医方在术前未对患者进行冠脉造影检查、未复查Ｎ末端前Ｂ型钠尿肽，术前告知也存在瑕疵，不足与瑕疵与患者损害后果无因果关系。综合考虑延安医院的诊疗行为存在过错、以及寸某自身疾病的情况，一审法院认为延安医院应当承担50%的责任为宜。

一审法院判决：一、延安医院于判决生效之日起十日内向寸红艳、邓世珍赔偿因寸某死亡造成的损失939258.74元的50%，即469629.37元；

【上诉理由】

延安医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：一、上诉人的诊疗行为不存在过错，同被上诉人的损害后果间不存在因果关系，不应当承担赔偿责任。“《医患沟通告知书》中可供选择的诊疗方案、存在的医疗风险及对策等未勾选，存在瑕疵”的鉴定结论不予以认可。“医方未在心脏复跳前仔细捡查吻合口是否有渗血，未尽到高度注意的义务”的鉴定结论不予认可。“医方在患者术中出现低心排难以改善后，未考虑行临时机械辅助循环，或提供该措施给家属选择，未尽到告知义务”的结论不予认可。“医方在术前未对患者进行冠脉造影检查，存在不足”的结论不予认可。“医嘱中未体现加强新功能支持治疗的措施，且术前未对N末端前B型钠尿肽进行复查，存在不足”的结论不予认可。

【二审法院】

医院对一审法院委托的鉴定机构作出的鉴定结论提出异议，但其既未申请重新鉴定，也未提交证据证明本案存在法律规定的重新鉴定的情形，其异议不能成立。一审依据鉴定意见认定赔偿责任，并无不当。

驳回上诉，维持原判。