【案号】

审理法院：北京市第二中级人民法院

案号：（2023）京02民终2565号

案由：医疗损害责任纠纷

【基本案情】马某1因诊断“左肺腺鳞癌”在北京大学第三医院行顺铂＋紫杉醇方案化疗2周期，评估为部分缓解，于2014年3月28日入北大医院。2014年4月3日，北大医院为马某1行根治性VATS右肺上叶切除术及纵隔淋巴结清扫术。2014年4月4日，马某1死亡。

【司法鉴定】中天司法鉴定中心对北大医院对患者马某1的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与患者死亡的损害后果是否有因果关系以及参与度和北大医院是否尽到了告知义务等进行鉴定。2019年1月16日，中天司法鉴定中心经鉴定后作出司法鉴定意见书。司法鉴定意见书主要内容包括：

根据护理记录，患者术后血压持续较低，且存在憋气等症状，现有病历材料未体现医方采取了积极有效的治疗措施，视为过错。

医方的病历书写不规范。

医方病历显示患者的死亡原因为肺栓塞，而现有的检查结果难以完全支持，但亦不能排除。此外，根据病历分析，患者亦可能因失血性休克死亡。综合考虑，患者术后短期内死亡可能与失血性休克有关，但亦不能排除肺栓塞所致，因未行尸检，故确切的具体哪种原因不能明确。

鉴定意见：北大医院在对马某1的诊疗中存在过错（术后未对患者采取积极有效的治疗措施），从临床资料分析，患者的死亡可能与失血性休克或（和）肺栓塞有关，考虑医方的过错行为与患者的死亡之间存在因果关系，不利于患者生存期的延长。因未行尸检，具体上述哪种死亡原因不能明确，故过错参与度不能明确。

【一审法院】

本案审理过程中，马某等就北大医院在对患者马某1诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。法院依法委托中天司法鉴定中心作为鉴定单位，对北大医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。北大医院对鉴定意见提出异议，并提出了书面质询。中天司法鉴定中心针对北大医院提出的异议，予以书面答复。马某等对鉴定结论表示认可，但对司法鉴定意见书中分析说明部分中的北大医院履行了告知义务及手术方案不违反医疗常规不予认可。现马某等、北大医院均不能提供充分的反驳证据，故法院对中天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的证明效力予以确认。北大医院申请重新鉴定，缺乏依据，法院不予采纳。

归纳司法鉴定意见，可以认定以下事实：1.患者马某1入住北大医院后，北大医院向患方告知了对其所患疾病可选择的治疗方案，患方选择手术治疗。术前北大医院履行了相关告知义务，告知术中及术后可能发生的如术中、术后出血危及生命、术后下肢深静脉血栓，肺栓塞等情况，患方签署了手术知情同意书。2.根据护理记录，患者马某1术后血压持续较低，且存在憋气等症状，现有病历材料未体现北大医院采取了积极有效的治疗措施，视为医疗过错。3.从临床资料分析，患者马某1的死亡可能与失血性休克或（和）肺栓塞有关，考虑北大医院的过错行为与患者的死亡之间存在因果关系，不利于患者马某1生存期的延长。4.因未行尸检，具体上述哪种死亡原因不能明确，故过错参与度不能明确。

根据鉴定意见，结合双方当事人的陈述，法院认为，北大医院在对患者马某1手术治疗和护理中存在医疗过错，其过错行为与患者马某1的死亡结果之间存在因果关系，实质上缩短了患者马某1的生存期，对此，北大医院应承担相应的赔偿责任。同时，法院也注意到，患者马某1在入北大医院之前，其已在北京大学第三医院被诊断为左肺腺鳞癌。北大医院诊断马某1右肺上叶肿物为腺鳞癌正确。马某1作为一名危重病患者，手术风险极高。马某1死亡后，患者家属亦未同意进行尸检，由此造成马某1死亡原因难以确定，司法鉴定机构对于北大医院过错参与度不能明确。综合上述因素，法院酌定北大医院过错参与度为30%，北大医院应按该责任比例赔偿马某等主张的丧葬费和死亡赔偿金。马某等要求北大医院承担全部责任，缺乏依据，对于其诉讼请求超出法院认定部分，法院不予支持。

综上所述，一审法院判决：一、判决北京大学第一医院赔偿马某等死亡赔偿金489108元、丧葬费16932.90元、精神损害抚慰金30000元，合计：536040.90元；

【上诉理由】

一、患者死亡后家属拒绝尸检并签字确认，根据法律规定应当由患方承担责任。一审法院在死因不明的情况下酌定30%责任，缺乏依据。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：“不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任”。对此，中天司法鉴定所鉴定认为“因未行尸检，具体上述哪种死亡原因不能明确，故过错参与度不能明确”，因此未尸检导致过错参与度无法查明的法律后果依法应当由患方承担，并直接推定患者死亡是其自身凶险隐匿的肺栓塞所致，所谓的医疗过错与患者死亡无关。二、一审法院对“因果关系及原因力等医疗技术问题”自由裁量明显不当。一审法院判决赔偿所谓的30%的责任，明显不当。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小属于医疗损害责任纠纷中的专门性问题。法官不了解医学专业问题，对过错原因力等专业问题并没有评价的水平和能力，故依法应当通过鉴定确认，而不能由法院自由裁量原因力。本案中天司法鉴定所鉴定认为“过错参与度不能明确”，即马某等并无证据证明我院医疗行为与患者死亡存在原因力，依法应驳回马某等的全部诉讼请求。三、本案的所谓损害后果仅是“不利于患者生存期的延长”，一审法院却按照20年计算死亡赔偿金明显不当。医疗损害司法鉴定指南中关于医疗损害责任鉴定的国家标准、行业标准中7.2.1损害后果是死亡和7.2.6损害后果是丧失生存机会，这两个损害后果是完全不同的。退一步讲，根据中天鉴定意见及其出具的函，患者来我院时已肺癌晚期且转移，我院的所谓过错与死亡的因果关系仅是“不利于患者生存期”的延长，而“不利于生存期延长”只是增加患方的医疗费、一定程度缩短了患者生存期，故本案死亡赔偿金的计算应当按照“本病例实际存活时间”相对于“一般肺癌晚期患者存活的较长期限”缩短的时间来计算死亡赔偿金的计算年限，相关案例也如此判决，一审判决对此认定的损失数额错误。

【二审法院】

本院认为，根据鉴定意见，北大医院的过错行为与患者马某1的死亡之间存在因果关系，只是由于未进行尸检，死亡原因不能明确故过错参与度不能明确。因此，本案中马某等并非没有证据证明北大医院医疗行为与患者死亡存在原因力。北大医院就此提出的上诉主张，与鉴定结论不符，本院不予采纳。关于过错参与度，在鉴定机构未予明确的情况下，一审法院综合考虑鉴定机构关于北大医院医疗过错与患者死亡之间存在因果关系，缩短了患者的生存期的意见，以及患者的病情和手术风险，患者马某1死亡后家属未同意进行尸检由此造成死亡原因难以确定等本案因素，酌情确定北大医院的过错参与度，并无明显不当。北大医院就此提出的上诉意见，依据不足，本院不予采纳。关于北大医院主张按照“本病例实际存活时间”相对于“一般肺癌晚期患者存活的较长期限”缩短的时间来计算死亡赔偿金一节，虽然北大医院提及医疗损害司法鉴定指南中关于死亡和丧失生存机会的规定，但是本案中鉴定意见明确北大医院的过错行为与患者马某1的死亡之间存在因果关系，且根据北大医院关于患者马某1的病情所判断的存活期限的依据亦不充分，本院对于北大医院就此提出的上诉意见不予采纳。

驳回上诉，维持原判。