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原因不明伤神经　两份鉴定差距大

导读

一高龄产妇因超过预产期半夜急诊入院待产，又无孕期保健资料，医生面对急产孕妇匆匆收住入院。产时因发生肩难产给医生带来更大考验。产后查体发现婴儿右上肢不能活动，有大片瘀青，经鉴定确认新生儿臂丛神经损伤，终生残疾。

诊疗概况

产妇，38岁，2012年4月15日2:50因停经41⁺⁵周、阴道流液伴下腹部痛半小时入住某医院。查体：体温、呼吸、脉搏、血压无异常；产检：宫高37cm，腹围120cm，先露头，已经入盆，胎心114次/分，规则。宫颈受容度100%，宫口开4cm，质软，居中，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水色清，胎儿体重估计4400g，骨盆测量未见异常。入院诊断：第三胎一产孕41⁺⁵周头位临产；巨大儿。入院前已开始正规宫缩。3:45，宫口开全；3:50，因分娩肩困难，行屈大腿法分娩一女活婴；4:00，胎盘娩出。羊水III度混浊，脐带绕颈一周，体重4800克。Apgar评分：6—10/1—5分钟。左侧阴道裂伤3cm，会阴未破裂，常规修补缝合。新生儿查体：右脸颊部和右上肢大片瘀青，右上肢不能活动，其余肢体活动正常，骨科会诊考虑锁骨骨折或臂丛神经损伤可能，右上肢石膏固定。4月19日上级医院会诊诊断：右臂丛神经损伤。

医患争议焦点

患方意见：1.产妇于凌晨12点到达医院，医方对急产不重视，直到清晨4时左右才产出，孕妇长时间难产，医方没有积极采取有效措施。2.新生儿臂丛神经损伤系医方接产时操作不当所致，而且发现难产未及时行剖腹产，医方应该承担全部责任。

医方意见：1.孕妇预产期已过数天，又诊断为巨大儿，前一天在另一家医院就诊时，医方明确要其住院待产，而患方拒绝住院。2.产妇来本院前已有正规宫缩，属于急产，从入院到分娩也只有80分钟。在产妇要求阴道分娩和经产妇有巨大儿自然分娩史的情况下，医方采取阴道分娩操作符合规范。3.巨大儿产妇自娩肩难产可以预料但不可避免，这在分娩前的产科谈话记录中有详细记录：“巨大儿阴道分娩可能出现肩难产，锁骨骨折、臂丛神经损伤，胎儿窒息死亡等。”产妇家属进行签字确认并注明“病情知道，风险清楚”等字样。医方医疗行为符合常规，臂丛神经损伤系生产并发症。

鉴定结论

某医科大学司法鉴定中心于2012年9月21日作出鉴定结论：

1．根据医患双方提供的资料显示，产妇来该院前在另一家医院做心电图的时间是2012年4月15日0:30，到某医院急诊挂号时间是2:35，因此患方提供的就医时间有误，应以医方计算机显示的时间为准。

2．医方接诊时没有充分估计到产妇与胎儿的风险，对巨大儿的阴道分娩风险没有进行强调说明。

3．医疗记录不能如实反映医疗过程。难产是指由于各种原因使分娩进程、胎儿排出时间明显延长，如不进行人工助产则母体难以排出胎儿的产科征象。医方分娩记录第一产程1小时20分，第二产程5分钟，第三产程5分钟，总产程1小时30分钟，属于急产，与难产的诊断明显不符。

4．新生儿肩娩出困难，产妇遵医嘱采用屈大腿法后，5分钟内顺利娩出。肩难产采用屈大腿法分娩无需对胎儿进行任何接触性操作，不会对胎儿造成损伤。因此不排除医方发现肩难产时采用了直接接触胎儿的操作方法。

医方医疗行为与新生儿臂丛神经损伤之间存在医疗过失，医方承担轻微责任。

再次鉴定

患方对某医科大学司法鉴定中心的鉴定结论不服，医患双方随即启动重新鉴定程序，委托某医学会行医疗损害鉴定。某医学会于2013年8月15日作出鉴定结论：

1．本例为急产，产妇分娩时未行会阴侧切术，会阴也未破裂，也无软产道裂伤，并有巨大儿顺产史，说明产妇产道宽余，并有既往生产经历，肩难产的诊断难以成立。

2．常规情况下行大腿屈曲后自然分娩不会损伤新生儿臂丛神经，因此不排除医方在接生过程中存在操作失误的可能。

3．患儿出生体重4800g，系巨大儿，医方对巨大儿的生产风险估计不足，告知欠充分。

综上所述：医方在诊疗过程中存在医疗过错，与患儿损害后果有因果关系，医方承担主要责任。

医疗事故律师思考

某医科大学司法鉴定中心与某医学会都是具有一级资质的鉴定机构，医疗过错分析也大同小异，原则性问题的分析意见基本相同，为什么在确定责任程度时相差如此之大？轻微责任与主要责任之间要横跨“次要”“中度”两个责任档次。

问题的关键点是臂丛神经损伤如何发生的？按照医方的病历记载不可能出现臂丛神经损伤，专家也难以明确分析出原因，为此专家都用了推理性思维来推断医方存在过错。

巨大儿发生肩难产的可能性较大，这是一种阴道自然分娩的并发症，可以预料，且谈话记录也显示已明确告知。按此分析本案中医方最多算次要责任。

臂丛神经损伤的原因不明，责任难以区分，在这种情况下，依据社会公平原则，也可定为中度责任，也就是同等责任。

臂丛神经损伤的医疗行为后果无法查找，那么医方就要证明自己无过错，医方无法证明的话就要承担举证不能的后果。本来的法律原则是谁主张谁举证，但医学是一门科学，许多科学信息和医疗操作行为具有封闭性，患方难以得到真实依据，所以法律又补充了一条举证责任倒置的原则。这样的话也可以定为主要责任。

如果根据司法鉴定中心的鉴定意见，该案主要是医方未估计到巨大儿的风险，臂丛神经损伤也不能明确医源性，那定为轻微责任也是合理的。

所以，鉴定结论也只能代表某些专家的主观意见。