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新生儿死亡担责　数十万判决赔偿

导读

因胎儿宫内情况不好，孕妇提前入院待产。4天后，医生考虑胎儿宫内窘迫，进行急诊剖宫术，娩出巨大男婴。后以“新生儿发绀原因待查：新生儿胎粪吸入性肺炎，先天性心脏病可能”转送上级儿童医院，因救治无效而亡。这个纠纷涉及两个科室，历经两次鉴定，作出两次判决。

诊疗概况

产妇，30岁。孕期产检胎监曾提示“胎动减少”，门诊吸氧半月后无明显好转，2012年2月22日11时许以“停经39⁺⁴周，胎监异常15天余”入住某医院待产。产科检查：宫高34cm，腹围102cm；先露头，衔接浅入；胎位LOA，胎心140次/分，胎儿体重估计3500g；无宫缩，胎膜未破。当天B超显示：单胎、头位、存活，脐带绕颈两周。胎监评分5分。入院诊断：第二胎零产孕39⁺⁴周，头位待产，脐带绕颈两圈。入院后予胎心、胎动计数，胎监监测胎儿宫内情况，胎监评分9—10分。入院后第4天（2月26日）21:25，产妇自然破膜，羊水色清，胎心127次/分，无宫缩。22时孕妇自诉羊水黄绿色，量少；22:15，阴道检查：宫颈容受75%，宫口开1cm，先露头，棘上3cm，羊水度污染，医生考虑胎儿宫内窘迫；22:20，在麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，术中见羊水III度混浊，量约300ml；23:13，娩出一男性活婴，体重4030g。Apgar评分：10—10分/1—5分钟，胎盘自然娩出，完整。次日（2月27日）凌晨0:27：返回病房后，发现新生儿口唇发紫，请新生儿科医生会诊，医嘱注意保暖；2:30，患儿口唇仍紫，医嘱继续保暖；6:15，护士巡房仍见患儿口唇发紫，胃纳差，报告医生再次请新生儿科会诊，考虑可能是先天性心脏病，新生儿吸入性肺炎，建议进行心超等检查，加强护理，注意面色及生命体征，合理喂养；7:40，患儿面部、四肢末端发绀明显，呼吸促，医嘱心超、胸片检查。8:30，拟诊“新生儿发绀原因待查：新生儿胎粪吸入性肺炎，先天性心脏病可能”转至新生儿科治疗。心超检查显示：先天性心脏病（房间隔缺损），右房室增大，中重度肺动脉高压。

2月27日11时在急救车护送下转至上级儿童医院治疗，诊断：新生儿胎粪吸入综合征、持续肺动脉高压、巨大儿。复查心超显示：动脉导管未闭，卵圆孔未闭，肺动脉高压，三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣轻度反流。胸片显示：两肺透亮度偏低，可见广泛模糊片影，心影不大，两隔光整。住院期间患儿一直处于昏迷状态，经18天抢救，治疗无效于3月16日死亡。死亡诊断：新生儿胎粪吸入综合征、持续肺动脉高压、巨大儿、新生儿败血症、新生儿肺炎。

医患争议焦点

患方意见：1.医方对孕妇住院待产期间监护观察失职，没有评估宫内胎儿情况，直到孕妇破膜、羊水混浊后才进行剖宫产术，延误了孕妇最佳手术时机。2.新生儿出生后口唇发紫，仅告知家属保温处理，未及时采取相应的急救措施，延误了对新生儿的抢救时机。3.新生儿的死亡系医方医疗过错所致。

医方意见：1.孕妇入院后医方密切观察，无慢性胎儿窘迫现象，无急症剖宫产指征，发现破膜、羊水混浊后立即行急诊剖宫产术，医方对该孕妇的诊疗行为符合医疗常规，不存在过错。2.新生儿出生后口唇发紫，经保暖处置后无明显缓解，没有采取立即吸氧等对症处理存在欠缺。

鉴定结论

医患双方为分清医疗损害的过错行为和责任程度，2012年6月13日向某医学会申请医疗损害鉴定。

产妇入院前产检时多次发现胎心监护异常，入院当天胎心监护评分5分，吸氧后有所好转，考虑存在胎儿宫内慢性缺氧，入院4天内医方没有进一步做B超等相关检查，评估宫内胎儿情况，没有向家属交代宫内慢性缺氧的危害性或早日提出干预措施，直至产妇自然破膜出现羊水混浊后才进行剖宫产术，手术时机有所延误。虽然新生儿出生评分均是10分，但是慢性宫内缺氧影响患儿预后。

根据相关资料分析，该患儿系新生儿胎粪吸入性肺炎、继发性持续肺动脉高压。患儿出生后约1小时发现口唇紫绀，此后持续存在口唇紫青缺氧症状，医方仅予保暖处理，未及时行胸片、心超、经皮氧饱和度监测、血气分析等检查，以分析明确口唇发紫原因，未及时采取吸氧等相应处理措施，延误治疗时机，对患儿预后造成不良影响。

虽然患儿本身存在宫内缺氧的基础疾病，但医方上述过错与患儿最终死亡存在直接因果关系。

法院审理

医方认为鉴定结论的责任程度过重，不愿意按鉴定结论协商调解。为此患方向基层人民法院提起民事诉讼，要求医方按鉴定结论给予赔偿。

医方在向基层人民法院提出答辩意见时认为：1.孕妇胎监异常，有可疑胎儿宫内缺氧。根据《妇产科学》（人民卫生出版社）“慢性胎儿窘迫”的诊断依据，予复查胎监、胎心、胎动计数。入院后胎监两次评分为9分和10分，胎心监测正常，S/D值正常，羊水指数正常，自然破膜时羊水色清。因此“慢性胎儿窘迫”诊断依据不足，产科诊断无误，处理符合规范。2.从羊水度污染到剖宫产术娩出胎儿，仅用了57分钟，处理及时迅速，符合诊疗常规。3.产后及时发现新生儿异常，组织多次会诊，产后监护已做到尽责及时。

法院根据医方质疑，要求某医学会作出解释。某医学会医学鉴定办公室于2012年10月17日作出如下答复：

一、关于剖宫产术是否存在手术时机延误的问题：1.医方认为胎动计数未见异常，由护士胎动计数可见。根据病历中产前护理记录单中的记载，孕妇多次未数胎动，无法知道12小时胎动计数是否正常。2.医方认为胎监未见异常。该患者入院主诉为“胎监异常15天”，说明入院前即存在胎监异常情况，且入院胎监评分5分，住院期间医方多次复查胎监情况都报正常，但专家复读胎监报告发现，图像与医方的评分有差异。医方也没有进一步进行OCT、生物物理评分检查，以评估胎儿宫内情况。3.有关胎儿宫内窘迫问题。在医方提供的资料中，手术指征即为“胎儿宫内窘迫”，而在无宫缩及其他急性缺氧诱因存在的情况下，自然破膜后半小时发现羊水混浊，结合之前的胎心监护情况，说明存在慢性宫内缺氧。医方未及时考虑到存在慢性宫内缺氧的可能，影响了手术时机的选择。

二、新生儿护理是否符合诊疗常规及与死亡后果之间有无因果关系的问题：患儿于2012年2月26日23:13出生，病程录记载2月27日0:27发现口唇紫绀。新生儿护理记录单记录：0:35、2:30口唇略紫，6:15口唇微紫，哭吵时加重，7:40面部四肢末端发绀明显，8:10面部紫绀，哭吵时加重。医嘱8:05给予面罩吸氧处理。在此期间，患儿口唇发紫持续存在，并于7:40发绀加重，医方在保暖效果不佳的情况下，未及时吸氧，未及时进行相关检查，以分析紫绀原因，延误治疗时机，存在过错，对患儿的预后造成了不良影响。

医方在庭审中坚持自己的观点，认为有欠缺但没有这么大的责任，要求重新鉴定。

为此法院在审理期间委托上级医学会再次行医疗损害鉴定。2013年8月5日上级医学会出具鉴定意见书：1.孕妇因胎儿监护异常入院待产期间，医方未严格要求孕妇自测胎动；未进一步进行B超、脐血流检查和生物物理评分等；未综合评估宫内胎儿情况。2.行剖宫产术时发现羊水度混浊，也未及时请新生儿科医生到场协助处理；胎儿娩出后也未与新生儿科做好交接工作。3.胎儿娩出1小时后持续出现口唇紫绀的情况，医方对患儿可能发生的变化认识不足，未及时做进一步检查以明确原因；未及时给予吸氧和氧饱和度监测等措施，导致患儿延误治疗和病情加重。4.由于未做尸体解剖，确切死因不明，但根据现有资料分析，患儿死亡原因为“新生儿胎粪吸入综合征，持续性肺动脉高压”。综上，医方对孕妇的生产过程重视不足，新生儿处理不妥，该医疗过错与患儿最终死亡存在直接因果关系。

2013年12月10日基层人民法院作出一审判决，判处医方按主要责任赔偿患方数十万元。

从医疗纠纷发生到患方收到法院一审判决将近两年时间。但事情还没结束，医方对上级医学会的鉴定结论也提出异议，不服基层法院的一审判决，向中级人民法院提起上诉，诉称：1.孕妇产前指征并不符合胎儿窘迫，阴道检查无头盆不称，无剖宫产术指征。当发现羊水度污染，医生考虑胎儿宫内窘迫，急诊行子宫下段剖宫产术，医方不存在延误手术时机。2.新生儿刚出生时的系列指征表现正常，产妇的产程病史正常，新生儿出生的相关特征值评分较高，无皮肤胎粪污染征象，对新生儿口唇紫绀做出保暖、观察的医嘱符合诊疗规范。3.孕妇产前孕检多次发现胎心监护异常，患儿本身存在基础疾病，患儿的自身原因与疾病发展死亡系直接关系，医方的欠缺最多是次要责任。医方要求中级人民法院给予撤销基层人民法院的一审判决。

中级人民法院审理后认为：医方虽然对两次鉴定意见持有异议，但未能提供确凿证据予以推翻，故法院不支持医方的异议，依法认定两次鉴定合法有效。2014年3月18日作出终审判决：驳回上诉，维持原判。

医疗事故律师思考

十月怀胎一朝分娩，从喜到悲瞬间铸成。虽然从客观上讲医生没有主观故意的行为，但由于医生临床处置经验不足、责任心欠缺等原因酿下大错的案例很多。人没有不犯错的，更重要的是吸取教训。