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腰痛推拿致瘫痪　原是骨髓肿瘤发

导读

一位中年女性5年前出现腰背部疼痛症状，自认是剖宫产时落下的麻醉后遗症，所以一直未予以重视。再说颈腰椎疼痛是现代人的通病，每十人中总有七八人喊颈腰椎不适，所以更没有把它当成一回事。半年前由于腰椎疼痛加剧，患者到某医院颈腰椎科推拿。不料回家后不能走路，当晚送至上级医院急诊，诊断为腰椎肿瘤、椎体骨折，经手术后瘫痪卧床。

诊疗概况

患者，女，45岁。2013年6月19日，患者因胸腰部疼痛半年就诊于当地卫生院，患者有剖宫产史，曾考虑术后并发症，予CR片检查，片示部分椎体少许骨质增生。医方诊断为胸腰椎综合征。7月2日，患者在不间断持续疼痛的情况下又到中心卫生院就诊，查体胸11椎体—腰3椎体间脊椎侧弯，予腰椎部牵引及14穴温针。因胸背部疼痛症状未缓解，患者于7月6日到某医院推拿科就诊，主诉：胸背部疼痛4月余，呼吸、翻身、用力均疼痛，拟诊：胸椎小关节紊乱，予甘露醇250ml、地塞米松10mg输注缓解症状，予腰椎间推拿。首次治疗后患者自述疼痛减轻，次日再次进行推拿和输液治疗，治疗后患者无明显疼痛及异常情况。回家后患者出现下肢麻木、行走困难，询问当事医生后告知次日到上级医院进行CT检查。傍晚患者病情加剧送外地某医院治疗，查体：胸背部表面无殊，胸4椎体平面以下感觉减退，双下肢各关节主动活动受限；MRI显示：胸4椎体骨肿瘤伴病理性骨折，相邻骨髓受压，转移性骨肿瘤考虑。医生诊断：胸4肿瘤、病理性骨折伴截瘫。患者于当晚转住上海瑞金医院，CT显示：胸4椎体MT（恶性肿瘤）伴病理性压缩骨折，伴椎管狭窄、脊髓受压，胸椎轻度退行性改变。医生诊断：脊柱肿瘤，脊髓完全性瘫痪。于7月9日在全麻状态下进行胸椎4椎体肿瘤全切，人工椎体重建后路植骨融合内固定。术后病理证实为骨巨细胞瘤。

医患争议焦点

患方意见：1.医生在没有拍片等相关检查下盲目诊断为脊柱错位并进行推拿治疗是误诊、误治。2.推拿治疗受压导致椎体骨折，患者因此瘫痪。

医方意见：1.病理性截瘫与患者胸4椎体肿瘤有直接关系，患者发病4个月余，疾病一直在进展中。病理性骨折是原发性或转移性骨肿瘤最常见的并发症。2.诊疗过程符合医疗规范。治疗时压力和位置都不至于对骨骼部位造成损害，治疗后患者反映呼吸顺畅，疼痛减轻，行走正常。3.患者瘫痪与本院医疗行为无直接因果关系。

专家评估分析

1．骨巨细胞肿瘤（胸4椎体）是常见的原发性骨肿瘤之一，为低度恶性或潜在恶性的肿瘤。骨巨细胞瘤具有较强侵袭性，主要表现为侵及骨骺的溶骨性病灶，病变部骨皮质变薄，对骨质的溶蚀破坏作用大，往往会出现病理性骨折症状，这是溶骨破坏所致，通常无移位。骨巨细胞肿瘤刮除术后复发率高，少数可出现局部恶性转变或肺转移。

2．原发性椎管肿瘤有脊髓受压病理表现，椎管肿瘤的病程一般在1年以上，最短者1个月，最长者12年。其中髓内肿瘤平均病程约1年。患者目前术后的脊髓完全性瘫痪系脊椎巨细胞瘤出现溶骨性病灶导致病理性骨折，最后发生脊髓受压所致。术后一般会有所恢复。

3．病理性骨折通常发生原因主要是骨质疏松和骨质肿瘤。患者的病理性压缩性骨折明显是骨巨细胞瘤所致（细胞瘤侵蚀椎体骨，导致上下压缩。如不当治疗的骨折应是横向性骨折），患者在医院行轻压治疗回家后数小时出现下肢发麻、行走困难，主要考虑是椎体肿瘤脊椎压缩压迫脊髓所致，并非医院行轻压治疗产生的不良后果。这爆发的诱因有不当治疗行为、外界碰击力、肌肉牵拉、过猛转身、搬运、乘车颠簸、伸腰运动、性生活等等。从时间上分析，医方的治疗行为不会直接导致患者的病理性骨折。

4．医方过错：

（1）患者疼痛如此剧烈却不予拍片检查，以排除器质性病变，导致椎体肿瘤漏诊，医方行为违反诊疗常规。

（2）在未经规范查体、了解既往病史、未明确诊断疾病的情况下行椎间推拿治疗存在治疗不当的过错。

（3）在治疗单上虽有“胸椎小关节紊乱”（俗称“脊柱错位”）的诊断，这个诊断在理论上也有一定的诊断依据，但未按病历书写的规范要求在病历上如实记载，存在过错。

（4）在诊断不明的情况下草率使用地塞米松，存在用药不合理现象。地塞米松可加剧骨质疏松，增加骨折风险。

（5）医方对疾病的凶险性认识不足，缺乏综合判断能力，没有行风险评估和告知，在诊疗上存在告知不到位。

综上所述：医方的过错行为与患者目前脊髓完全性瘫痪的后果没有直接因果关系，但也不排除间接性诱因，推拿可能会加剧椎体骨折与脊髓受压程度。

医疗事故律师思考

这个案子发生脊髓完全性瘫痪是骨肿瘤后期的必然结果，但假如提早做一次CT检查，也许就不会发生骨折椎体受压至脊髓完全性瘫痪。作为推拿医生，对这种骨肿瘤疾病一般是不会考虑的，这就是医学的局限性。作为患者，应该加倍珍惜自己的身体，如有加剧症状不可掉以轻心，应该尽早去大医院做全面检查。早发现早治疗，也许就不会有今天这么大的痛苦。