http://9238.seohost.cn/storage/9238/article/20190725/1564044218879946.jpg

医疗机构病历书写不规范的责任

【案情简介】

刘某等诉某儿童医院医疗损害赔偿纠纷案：

2012年12月27日，一名2岁的患儿因为发热咳嗽伴憋喘到某儿童医院就诊，2013年1月11日患儿在该院去世。患儿之父刘某，之母干某认为某儿童医院对患儿的治疗存在过错，诉至北京市朝阳区人民法院，要求某儿童医院进行赔偿。病历手册中医务人员书写的门急诊病历字迹潦草，以致难以辨认，最终导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后，鉴定机构就缺失病历的实质性影响进行了评估鉴定，结论为医院存在过错，与患儿的死亡之间存在着一定的因果关系。最终，法院判令医院承担45%的赔偿责任，判赔损失40多万元。

【医疗事故律师解析】

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。在临床、鉴定、诉讼过程中，病历还是一种重要的书证。根据《病历书写基本规范》，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的原则是客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写必须坚持客观、真实原则。病历记载的内容应当客观、真实，不得涂改和伪造病历。

病历书写必须坚持准确原则。病历记载的内容必须准确无误，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写必须坚持及时原则。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历中的入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

病历书写必须坚持完整原则。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

在医疗纠纷中，涉及病历的问题主要有：病历资料丢失、毁损；病历内容有重大瑕疵，如记录内容错误或者互相矛盾，患者姓名、性别、年龄、检查治疗或出入院时间书写错误，漏记病程记录、医嘱、术前讨论记录、会诊记录，输血单及相关手续不全，缺少患者知情同意书或者其他签字等；病历书写时限违反规定；擅自、违规修改病历，甚至伪造、篡改或者销毁病历资料；字迹模糊不清，医务人员互相代签名，伪造患者签名等；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；保管、管理错误，如在某患者的病历中夹杂了其他患者的病历等，或者实习医务人员、适用期医务人员书写的病历未经本医疗机构医护人员审阅、修改并签名；未按规定封存病历资料；等。法院针对病历异议的处理，主要依据《病历书写基本规范》，对病历主要是审查其内容的真实性和形式要件的合法性，而非对医学专业问题的审查。病历的部分瑕疵不一定能否定整体的真实性，要具体区分瑕疵的性质。

2014年1月1日起施行的国家卫计委制定的《医疗机构病历管理规定》第四条规定：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历的书写规范、保管、证据效力等问题将可能成为诉讼焦点。根据2017年4月1日起施行的《电子病历应用管理规范（试行）》第三条，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。打印病历属于纸质病历范畴。合法制作的电子病历具有证据效力。根据《电子病历基本规范（试行）》第九条的规定，电子病历应当采用电子签名。医疗机构应按照《电子签名法》和《卫生系统电子认证服务管理办法》的规定，对“用户身份验证”、“文件签名”、“时间戳服务”等选择有资质的数字化证书认证机构进行第三方认证。

其实，病历书写不规范的问题，不仅在我国存在。资料显示，美国医生的处方也出现龙飞凤舞、只有医疗界之间才看得懂的缩写和代码，连很多护士都看不懂医嘱。美国全国医疗健康保险协会向政府提出用电子系统化来取代手写病历，预计在2018年美国所有的公立医院可能都采用电子病历。在我国这个案件中，针对医生书写处方存在的问题，法院向朝阳区卫生局提出司法建议：要求辖区各医疗机构加强对医生的业务培训，切实增强规范意识，如组织人员认真学习并严格执行病历书写基本规范，并对病历书写情况予以监督检查，发现问题及时处理。法院同时还指出，这些案件反映出的不仅是病历管理不规范，更是体现了医务人员责任心不强，从而导致了这些不应该发生的悲剧。