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济源市第二人民医院与贾某某医疗损害赔偿纠纷案：

2010年3月16日，贾某某因发生单方交通事故，被送往济源市第二人民医院（以下简称济源二院）治疗，经诊断主要是急性重型闭合性颅脑损伤。同年5月6日出院，病例中记载的出院情况均为治愈，出院医嘱显示一个月后来院复查，建议两个月后来院行颅骨修补术。出院后，贾某某因身体不适，于2010年6月29日再次到济源二院检查，经检查诊断为脑积水，同日贾某某办理住院手续，同年9月9日出院。贾某某该次的住院病历有两套，均加盖有济源二院病案复印专用章，但两套病历中存在多处不同，如病历的书写、住院病室、质控护士、现病史记录、既往史记录、体格检查及专科检查记录等。其中一套病历，贾某某称该套病历复印在先，记录的出院情况为患者显嗜睡状态，而另一套复印在后的病历，未记录出院情况、出院诊断、出院医嘱。贾某某于2011年3月25日向济源市人民法院提起诉讼，请求判令济源二院赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金共计1079316.4元。2011年2月24日，根据济源二院提供的病历原件，济源市医学会出具医疗事故技术鉴定书，结论为贾某某医疗纠纷不属于医疗事故。诉讼中，贾某某申请对其伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费进行鉴定。济源二院认为贾某某无法证明其院的医疗行为存在过错，故不同意贾某某的鉴定事项，拒绝选择鉴定机构。法院委托洛阳陇平法医临床司法鉴定所进行鉴定，2011年8月3日，该鉴定机构出具鉴定意见书，认定贾某某的伤残等级为一级，属完全护理依赖，需2～3人护理；洛阳市第三人民医院于同日出具医疗评估意见书，认为贾某某的后期医疗费每年需10000元左右。贾某某主张护理为三人，护理人员均为城镇户口。贾某某至今仍在济源二院处治疗，但二次住院后至目前的医疗费，贾某某未负担。

原审法院认为：判断医疗机构的医疗行为是否存在过错，基本上要依赖于医疗鉴定，而进行医疗鉴定不可或缺的就是患者的住院病历资料。通常情况下，患者每住院一次，医疗机构都应有一套住院病历。但该案中，贾某某第二次在济源二院治疗时，却同时存在两套病历，且两套病历中存在多处不同。庭审中，济源二院未对为何会存在两套病历进行合理解释，致使鉴定医疗过错的依据无法确定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，济源二院的行为属于伪造病历资料，患者有损害的，推定医疗机构有过错。济源二院应对贾某某的损失承担侵权赔偿责任。贾某某的损失有误工费、护理费等，共计613415.2元，由济源二院予以赔偿。原审法院于2011年12月20日作出（2011）济民一初字第845号民事判决：济源二院于该判决生效后二十日内赔偿贾某某613415.2元。济源二院不服该判决，提起上诉。

二审法院认为：根据卫生部《病历书写基本规范》第三条的规定，“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，患者同一次住院只能有一份客观、真实、准确、完整、规范的住院病历，本案中，贾某某在济源二院第二次住院治疗时却同时存在两份住院病历，二审中济源二院对这两份病历的真实性均予以认可，但解释称其中一份由主治医师书写，一份由实习医师书写，认为应以主治医师郭某书写的病历为准。但济源二院所称由实习医师书写的病历住院病案首页下方的实习医师一栏中却并无实习医师签名，不能证明该份病历系由实习医师书写，相反，该两份病历却均有主治医师的签名；同时，该两份病历在笔迹、住院病室、质控护士、现病史记录、既往史记录、体格检查及专科检查记录、有无出院记录等方面存在多处不同，济源二院所称的应以经治医师书写的病历为准无相应事实依据，故原审根据《侵权责任法》第五十八条规定认定济源二院存在过错并无不当。济源二院上诉称贾某某的损害后果是单方交通事故所致，与其医疗行为无关，其对贾某某实施的医疗行为正确，没有过错。但是，济源二院两份住院病历的存在致使医疗过错的司法鉴定无法进行，故该上诉理由二审法院不予采纳。济源二院上诉称贾某某一级伤残的鉴定结论是贾某某正在住院治疗过程中鉴定的，不是出院后三至六个月病情稳定后的鉴定，不具有确定性，但从该鉴定结论依据的材料来看，符合贾某某在济源二院两次住院治疗后的情况，从鉴定结论作出的时间来看，距贾某某在济源二院两次住院治疗已有近一年六个月之久，且济源二院亦未提供证据证明贾某某的病情尚能继续好转的证据，故济源二院的该上诉理由不能成立，二审法院不予采纳。在贾某某提出同一次住院存在两份不同的住院病历并提供该两份病历的复印件后，济源二院未作出合理解释也未提供相应证据证明其没有伪造病历，原审根据相应法律规定推定其存在过错并无不当。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，遂判决驳回上诉，维持原判。

【医疗事故律师解析】

本案中，济源二院先后为患者制作了两份病例，两份病历却均有主治医师的签名，同时，该两份病历在笔迹、住院病室、质控护士、现病史记录、既往史记录、体格检查及专科检查记录、有无出院记录等方面存在多处不同，济源二院两份住院病历的存在致使医疗过错的司法鉴定无法进行。一个患者，确有两份一个主治医师签名的完全不同的病例，其书写明显违反《病历书写基本规范》。

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。根据《病历书写规范》，病历包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。从内容上说，病历资料分两大类：客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。从保管形式上说，病历资料也分为两类。第一类是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。第二类是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。

医疗机构具有病历保管义务。根据国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历由医疗机构负责保管。门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。医疗机构病例保管的范围，根据《侵权责任法》第六十一条第一款的规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。可见，病例的范围不限于上述内容。

患者有查阅、复制病历资料的权利。根据《医疗机构病历管理规定》，医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。其次，患者有权和医疗机构以其共同封存和启封病例。根据《医疗机构病历管理规定》，依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

医疗机构出具的伪造病历违背了妥善保管病历的法定义务。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，如果患者举证证明医疗机构存在上述情形的话，就推定医疗机构有过错。所谓过错推定，是指损害发生时，因某种客观事实或条件的存在，即推定行为人有过错，从而减轻或免除被害人对于过错的举证责任，并转化为由加害人负责无过错的证明责任，在法理学上被称为举证责任倒置。本案中，济源二院先后为患者制作了两份截然不同的病例，系伪造行为，根据法律规定推定医疗机构存在医疗过失，而医疗机构无法证明其不存在伪造病历的行为，推定成立，法院因此裁判由医疗机构承担相应的赔偿责任。