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医疗机构未按规定封存病历资料的责任

林某与上海市某医院医疗损害赔偿纠纷案：

2008年9月1日，林某因病住入某医院，同年9月14日在该医院内处死亡。林某的家属认为，林某死亡系被告使用药物不当所引起的，医院明知其有高血压病史，“垂体后叶素”对高血压病人属慎用之药，却在患者出现不良反应后反而加大剂量，致患者迅即处于死亡状态，对此，医院存在过错，且不能排除其有医疗故意损害行为，故起诉要求该医院赔偿医疗费人民币2567.77元、住宿费750元、护理费1515元、住院伙食补助费560元、营养费560元、交通费3000元、死亡赔偿金533500元、精神损害抚慰金116388元、丧葬费19751元、律师费10000元，另要求按判决金额的7%再支付律师费。

林某死亡后，家属对其死亡原因持有异议，于当日要求复印、封存病历。某医院即封存了病历，但尚有以下材料未封存入袋：死亡记录；死亡报告；2008年9月11日11时至9月14日4时34分危重患者护理记录；2008年9月1日14时53分至9月12日12时长期医嘱记录单；2008年9月1日至9月14日临时医嘱记录单；体温单。此外，在封存与未封存的病历材料中，均没有2008年9月10日中午以后的病程记录。

审理中，该医院申请医疗事故技术鉴定，林某家属提出在林某死亡后，家属在当日要求复印和封存其病历材料，但医院未将长期医嘱记录单和临时医嘱记录单等病历材料予以封存，且缺乏9月10日中午以后的病程记录，故上列未封存的病历材料不能作为证据。医学会受理后向一审法院发出“终止鉴定通知”，载明“根据现有双方所认可资料，对林某医疗争议无法作出客观科学的判断及提出鉴定意见，决定终止鉴定”。林某家属认为本案未经医学会确定为医疗事故，且不排除被告存在医疗故意行为，故不能以医疗过失行为类推适用《医疗事故处理条例》，应确定为医疗事故以外的原因，适用《民法通则》以及人身损害赔偿的司法解释。某医院认为其对患者的救治过程符合诊疗常规，且不能认为没有封存的病历材料就是虚假的，应当依据特别法优于一般法原则，适用《医疗事故处理条例》。

原审法院经审理认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。由于病程记录和这些未经封存的材料是记录医疗行为和医疗过程的重要资料，而某医院却缺乏部分病程记录，且未将重要的病历材料与其他病历材料一起封存以使证据固定下来，以致未封存病历材料的客观性、真实性无法得以确认，从而使鉴定无法进行，故责任在于医院这一方，应承担举证不能的不利后果。据此，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，以及《医疗事故处理条例》第二条、第十六条、第四十九条第一款、第五十条、第五十一条、第五十二条之规定，判决：某医院赔偿林某家属医疗费3485.20元、住宿费750元、住院伙食补助费280元、陪护费1200元、交通费1500元、丧葬费19751元、精神损害抚慰金116388元。

原审判决后，林某家属不服，提起上诉称：林某因使用“垂体后叶素”陷入昏迷后，某医院未作CT检查即按脑出血的抢救方案进行治疗，系放任死亡后果的出现。由于不能排除某医院在诊疗过程中存在的医疗故意行为，且本起医疗纠纷未经医疗事故技术鉴定确认构成医疗事故，故本案应适用规范一般过错侵权责任的《民法通则》及相应的司法解释，而不适用规范医疗过失行为的《医疗事故处理条例》。对于死亡赔偿金，其性质为物质性损害赔偿金，是公民因侵权死亡后的法定赔偿项目，所以无论是否构成医疗事故，均应给予赔偿。此外，统筹支付的医疗费也应作为人身损害之损失由侵权人赔偿。要求撤销原判，改判某医院赔偿医疗费12567.77元、死亡赔偿金533300元、律师费10000元，并按判决金额的7%再赔偿律师费；其余诉请要求维持原判。被上诉人某医院同意按一级甲等医疗事故的完全责任赔付损失，要求维持原判。

二审法院认为，在医疗损害赔偿案件中，造成患者人身损害的，不管是否构成医疗事故，医疗机构及其医务人员在主观上只能是过失。故意造成患者残疾、死亡等严重后果的，应直接由侵害人承担刑事责任和民事赔偿责任。因此，若林某家属认为系医务人员的故意行为造成林某死亡并要求赔偿的，某医院不具备相应的诉讼主体资格。林某与某医院之医疗争议因医疗机构未封存部分病历材料，且缺少部分病程记录，致医疗事故技术鉴定不能进行，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定，某医院应当承担举证不能的不利后果，即从法律上推定构成医疗事故。因林某已死亡，故某医院应按一级甲等医疗事故承担完全责任。据此，原审法院适用《医疗事故处理条例》判令某医院承担相应的赔偿责任，法律适用正确。林某家属要求本案之损害赔偿适用《民法通则》及相关司法解释的理由，不能成立。鉴于本案的赔偿项目及计算标准按照《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条确定，故林某家属主张死亡赔偿金及律师代理费，不予支持。统筹支付的医疗费用非由林某家属实际支出，故不能作为损失由上某医院赔偿。综上所述，原审法院所作判决并无不当，遂判决驳回上诉，维持原判。

【医疗事故律师解析】

本案涉及医疗机构未按规定封存病历资料的责任。

病历材料是关于患者和疾病的第一手重要医学信息资源，也是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，病历记载的事实、分析是医生进行医疗行为的依据，同时也是发生医疗纠纷时，准确认定医疗事故存在、正确判断医疗机构医疗行为是否存在过失及与损害后果是否存有因果关系的主要依据。病历在证据法上也具有重要的意义，其证明的内容必须符合真实性、关联性和合法性之要求。真实性要求是指因病史材料通过记载在其上的文字内容来证明案件的事实是客观真实的，故《医疗事故处理条例》第九条规定了其内容不得被涂改、伪造；关联性是指病史材料真实记录了病人诊疗的全过程，是医务人员对病人病情的发展及其治疗护理过程的真实记录，其与医疗事故之间存在关联性；合法性是指必须用符合法律规定的证据形式来证明，不符合法律规定的证据材料不得作为证据使用，另一方面对证据材料的收集和审查必须符合法律的要求，否则不能作为证据使用，《医疗事故处理条例》第十六条规定了对病历和其他相关物品予以封存必须在医患双方共同在场的情况下进行。此外，法律、法规等还规定了医疗机构有保管病历的工作职责，有在鉴定时提交有关病历资料的义务，医疗机构无正当理由未依照规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。据此，医疗机构必须提交原始病历，否则将承担不能鉴定及举证不能带来的后果。

本案中，被告未将长期医嘱记录单和临时医嘱记录单，以及危重患者护理记录等病历材料予以封存，且缺乏2008年9月10日中午以后的病程记录，而如前所述上述主观性病史材料又恰恰是记载医疗活动中医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识以及做出治疗方案的思考、决定的过程，对医疗事故的认定有着重要的意义。因原告对未封存病历材料的真实性不予确认，致使医学会认为根据现有双方所认可的资料，无法作出客观科学的判断及提出鉴定意见，故而终止鉴定。而现在被告不仅缺少相关的病程记录，且其提供的病历材料出现两种状况，即部分经过封存，部分未经过封存，且未封存部分包含了所有的医嘱记录单与危重患者护理记录等一些重要材料。由于病程记录和这些未经封存的材料是记录医疗行为和医疗过程的重要资料，是判断医疗机构在医疗活动中是否存在医疗过错以及医疗行为与损害结果之间因果关系的重要依据，也是重要的鉴定材料，而被告却缺乏部分病程记录，且未将重要的病历材料与其他病历材料一起封存以使证据固定下来，以致未封存病历材料的合法性、真实性无法得以确认，从而使鉴定无法进行，故此责任在于被告这一方，被告应承担举证不能的不利后果。