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病历资料的范围与医院提交病历资料的义务

【医疗损害责任司法解释条文】

第六条侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术石 麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。

患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

【导读】

在医疗损害责任纠纷案件中，病历资料往往是认定医疗机构有无过过错或者责任大小的重要证据，对于妥善解决医患纠纷至关重要。这类资料作为证据，往往直接导致医疗诉讼的成败。但由于病历资料都是由医务人员填写、制作，诸如住院志、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理资料等病历资料也都保管在医疗机构。

从证据角度讲，医疗机构一方对证据的掌握和控制是强势的，因此，必须在合理的限度内赋予患者查阅和复制这类资料的权利，以平衡双方在举证责任能力上的悬殊。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条对于医疗机构保管病历的义务和患者一方查阅复制病历的权利作了规定，同时在第五十八条分两项对有关伪造、篡改或者销毁病历，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等推定为医疗机构有关过错。这两种情形，一方面反映了医疗机构的恶意， 另一方面使患者难于取得与医疗纠纷有关的证据资料，这时再让患者举证已不合理。因此，推定医疗机构有过错。

目前审判实践中对于第五十八条规定的病历资料范围与第六十一条规定的患者查阅、复制的病历资料范围是否一致，抑或在发生医疗损害责任纠纷后，医疗机构应当提交病例的范围是否全部包括主观性病例、客观性病例存有争议。一种意见认为，对此按照《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定的范围为准进行确定；第二种意见认为，有必要结合既有的行政法规、规章的规定，对病历的范围作进一步细化，以更好地指导审判实践。

将“患者申请医疗机构向人民法院提交由其保管的与纠纷相关的病历资料，医疗机构未及时提交”的情形，纳入到“医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的情形。同时采纳一些高院意见，将原来表述中的“未及时提交”修改为“医疗机构未在人民法院指定的期限内提交”，以更有利于实务操作。

实践中患者也掌握一些病历材料，而这些病历材料对于案件事实的认定也会起到重要作用。在本解释起草过程中，也有意见建议在本条增加一款规定患者对其保管病历的提交义务及相应的后果。本解释基于各方考虑最终没有规定患者提交病历的义务，但这并不妨碍患者对其掌握的病历资料负有提交证据的义务。因为，按照过错责任的要求，患者依然承担相应的举证证明责任，对此的法律适用可以按照患者举证责任的一般规则和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》有关文书提交命令等规则来解决。患者有提交其掌握的病历资料的义务，否则应 当按照举证证明责任分配的规则，承担相应的不利后果。门（急）诊病历不仅属于证明医疗关系存在的基本证据材料，而且对于确定诊疗过错大小乃至责任大小具有重要作用。《第八次全国法院民事商事审判工作会议 (民事部分）纪要》中明确：“患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实。对于是否存在医疗关系，应综合挂号单、交费单、病历、出院证明以及其他能够证明存在医疗行为的证据加以认定。”