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医疗损害责任纠纷中，医患双方的举证责任如何分配？

【医疗损害责任司法解释条文】

第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。 患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。 医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第 一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。

[导读]

诊疗损害责任是医疗损害责任的最主要的责任形态，也是最为基本和常见的医疗侵权案件类型。举证证明责任分配问题对于医疗纠纷的妥善解决至关重要，也是实务中最为复杂和极易引发当事人争议的内容，正因如此，本条规定是本司法解释的核心条款。

本条内容系针对《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定的诊疗损害责任的举证证明责任进行了明确。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》关于举证责任倒置的做法虽然在一定程度上缓和了患者举证责任，也在一定时期内起到其应有作用，但这确实被证明存在不利于医学发展进步也不利于从根本上维护患者看病就医的权利。在侵权责任法起草过程中，关于医疗损害责任是否适用过错责任还是过错推定责任也引起了深入讨论，最终立法机关在充分考虑医疗活动的未知性、特异性和专业性，为防止过错推定可能助长保守医疗，不利于医学科学进步，对诊疗活动引起的纠纷，采用了一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的， 医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担举证责任。只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料，才适用过错推定责任原则，发生举证责任转移。

在本解释起草过程中，对于诊疗损害责任是否完全适用《最高人民法 院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》确定的举证证明责任一般规则，也存在很大争议。在按照过错责任及“谁主张、谁举证”的做 法分配患者的举证责任下，对于医疗过错和因果关系采取进一步缓和的做法，规定患者一方提供“初步证据”。主要是参考了《2011年全国民事审判工作会议纪要》中规定“患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务 人员有过错的初步证据。”在部分法院调研中，也有意见提出明确将举证 责任交给患者，一方面会使患者举证责任过重，另一方面由于医疗纠纷案 件的裁判往往需要依赖鉴定程序，患者承担举证责任就意味着患者是鉴定申请的主体，或者可能会在不少案件中出现鉴定费交纳困难的问题，不利于在实践中推动医院与患者之间就相关纠纷通过非诉方式解决。

在审议过程中放弃了方案二的初步证据规则，主要有以下几点理由：一是“初步证 据”的提法对于平衡医患之间的举证责任具有积极意义，但“初步证据” 欠缺具体明确的统一标准，在审判实践中不好把握，且有违侵权责任法关于医疗损害责任适用过错责任原则的一般原则。二是“初步证据在说理 上是指在没有相反证据的情况下可具有最终说服力的证据…在我国采用的 “内心确信”的高度可能性证明标准，初步证据只是达到了一般可能性的 证明标准，类似于英美法国家的优势证据证明标准，不符合我国民事诉讼 证明标准的一般规则。第三，规定“初步证据”规则后，必须要明确完成

初步证据的举证后，是否要发生举证责任转移的后果，对此争论太大。

经过深人调研、综合分析，本司法解释最终采取了适用过错责任作为 归责原则的侵权纠纷一般举证证明责任规则。即侵权责任法明确规定诊疗 损害责任为过错责任，在举证证明责任分配上，原则上应当依据举证责任分配的一般规则，即“谁主张谁举证”规则，适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条的规定，由患者一方对医疗损害责任构成的四个要件事实包括：侵权行为、过错、损害和因 果关系负举证证明责任。

而且，诊疗损害责任案件具有特殊性，由于其高度专业化、显著的实 验性、探索性特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，必须借助于专业的 医疗损害鉴定来解决。患者起诉时，除了证明到医疗机构就诊及损害事实外，还应当举证证明诊疗行为具有过错和因果关系。如果医疗机构认为没 有过错或不具有因果关系的，患者应当申请进行医疗损害鉴定，最终通过 鉴定认定过错和因果关系要件是否成立。因此，本条第二款规定患者对医疗过错和因果关系欠缺证据时，可以向人民法院申请医疗损害鉴定。第二 款是依据《中华人民共和国侵权责任法》和《中华人民共和国民事诉讼 法》规定对患者一方采取的缓和其举证证明责任的方法。

免责、减责的情形作为抗辩事由，独立于请求权基础事实。因此，在 患者主张诊疗损害侵权赔偿时，医疗机构关于免责、减责事由的主张系抗辩性事实主张，产生独立的举证责任。因此，医疗机构以侵权责任法第六十条规定的事由主张不承担赔偿责任的，应当承担举证证明责任。

此外，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者能够举证证明医疗机构存在该条规定的三种推定医疗机构有过错的情形之一的，不再就医疗机构及其医务人员有过错承担举证责任，以此减轻患者的举证证明责任。该条规定了在医疗机构或者其医务人员违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定实施的诊疗行为、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料的情形下，推定医疗机规定的情形之一如何举证的规则，是考虑到《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定直接推定医疗机构有过错，是缓和患者一方举证责任的规则，其意义在于患者能够证明医疗机构一方有第五十八条规定情形 时，直接认定医疗机构有过错，此时其对医疗过错的举证责任即告完成， 甚为明确，无须在解释中再次重复。第四条规定加上《中华人民共和国侵 权责任法》第五十八条的规定，共同构成了诊疗损害责任纠纷案件的举证证明责任的分配规则体系。