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如何正确解读医疗事故鉴定意见？

案情介绍

原告周某某因身体不适于2004年7月22日晚上12点左右到被告D市长安医院求治。被告的当班医生询问了原告的病情情况，给原告进行了体格检查， 诊断为慢性阑尾炎急性发作。7月23日凌晨，被告医生给原告施行阑尾切除 术。在施行阑尾切除手术过程中，被告发现原告同时患有肠粘连和小肠憩室。 被告医生告诉原告妻子，在征得同意后同时施行阑尾切除、肠粘连松解和小肠憩室切除手术。术后，原告未能愈合，手术切口裂开，出现肠瘘。之后原告转诊其他医院，花费了较多的医疗费用。

之后医患双方申请医疗事故鉴定。D市医学会做出东莞医[2005] 14号医疗事故技术鉴定。在分析意见中，多数专家认为：D市长安医院在周某某就诊时依据周某某的症状、体征及化验结果，诊断为“慢性阑尾炎急性发作”符合该病临床诊断规范，术后的病理诊断也给予证实。在征得周某某及其家属同意 后进行阑尾切除治疗，也符合医疗护理常规、规范。对于术中发现周某某原患 有广泛性致密肠粘连、多发性小肠憩室炎，由于就诊时该二病缺乏典型的临床症状、体征及相关的病史，在术前未能对周某某全部疾患做出准确、完整的诊断，并非医务人员主观技术错误所造成，而是当前医学上存在的术前难以做出 鉴别的客观现象。手术过程中，发现上述异常情况后已如实告知周某某，在征得同意后，进行肠粘连松解术及小肠憩室切除术是符合实际情况的处理措施。 鉴定意见认为：本案例不属于医疗事故。

周某某向D省医学会申请再次鉴定。2006年3月14日，D省医学会做出医疗事故技术鉴定书，结论认为：本案例不属于医疗事故。

医疗纠纷律师分析

医疗事故鉴定意见作为证据的一种，并不具有当然的证明力，与书证、物证等证据一样，其有无证明力以及证明力的大小、强弱必须经过质证后由法官依职权审查认定。鉴定意见具有专业性，其中鉴定人必须承担以下义务：不得弄虚作假；应当接受当事人的质询。《民事诉讼法》第78条规定：“当事人对鉴 定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。 经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据； 支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。”

鉴定意见是鉴定人依据其特别专业知识经验进行的事实判断所得出的结论， 这种结论原则上应当采信。法院对鉴定意见采信的前提是该鉴定意见具有证据资格。鉴定意见只有与委托鉴定事项存在关联，是鉴定人专业知识经验的真实反映，充分说明正当理由时，方具有证据资格。

鉴定意见不是唯一的定案依据，其不能代替法官对案件事实进行法律上的评价。鉴定意见被采纳前，应当依据证据法则予以评价。

本案被告医生给原告施行阑尾切除手术时，发现原告同时患有肠粘连和小肠憩室，在征得原告家属同意后同时施行阑尾切除、肠粘连松解和小肠憩室切除手术。术后，原告未能愈合，手术切口裂开，出现肠瘘。两级医学会的医疗

事故鉴定意见均认定不构成医疗事故，但在其分析意见中又认为：被告在进行 急诊阑尾切除术时，应先解决周某某阑尾炎主要矛盾，憩室暂缓切除，因为若同时进行综合复杂的肠道手术来解决多种问题，虽然在临床上是允许的，但会增加出现并发症的概率。该分析意见表明了被告对原告的治疗范围过宽过大， 手术过度，医疗行为本身就存在过错，而且明显地就是由于医生主观上的判断错误而决定同时施行多种手术致出现并发症的损害后果。此外，根据医学学理资料，无症状的憩室无须治疗，有症状者又与腹部其他疾患同存时，先治疗后者。如果症状确系憩室所致者，则采用内科综合治疗，包括调节饮食、制酸解痉、体位引流。除非有难以控制的并发症或癌变，一般不考虑手术。尤其是憩室周围解剖位置复杂时，手术更应慎重。

但是在认定上述行为有无医疗过错时，两审法院出现了不同的意见。

一审法院认为：医疗侵权行为的构成要件主要包括损害事实的存在、行为与损害后果之间有因果关系、行为人主观上有过错三方面，缺一不可。被告的小肠憩室，D市医学会认为是由于该二病缺乏典型的临床症状、体征及相关的病史，是当前医学上存在的术前难以做出鉴别的客观现象，并非医务人员主观 技术错误所造成。对于原告术后产生的肠瘘，是被告同时施行综合复杂的肠道手术出现的并发症。D省医学会认为被告存在不足，宜先解决患者阑尾炎主要矛盾，憩室暂缓切除，因为手术若同时解决多种问题会增加出现并发症的概率, 但没有指出被告的做法是否符合诊疗护理规范和常规，而D市医学会个别专家在指出被告对术后并发症出现的概率增高这一情况估计不足的同时又指出被告的做法在临床上是允许的。因此，法院认为：既然被告的做法在临床上是允许的，那么被告并无违反诊疗护理规范和常规，被告主观上并无过错。

二审法院认为：根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4 条第8项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，本案周某某认为 D市长安医院的医疗行为侵权并主张索赔，是因医疗行为引起的侵权诉讼，应 采举证倒置规则，由D市长安医院举证证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或主观上不存在医疗过错。D市长安医院举出D省医学会的广东医鉴[2006] 006号医疗事故技术鉴定意见，该鉴定意见认为医院的医疗行为与周某某的损害后果之间不存在因果关系，医院的诊疗行为不违反卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，从举证责任分配的角度说，D市长安医院巳完成分配的举证责任。

医学学理资料认为：无症状的憩室无须治疗，有症状者又与腹部其他疾患同存时，先治疗后者。如果症状确系憩室所致者，则采用内科综合治疗，包括调节饮食、制酸解痉、体位引流。除非有难以控制的并发症或癌变，一般不考虑手术。尤其是憩室周围解剖位置复杂时，手术更应慎重。D市长安医院虽然 在手术时将周某某的病情、医疗措施、医疗风险等告知其家属，但根据《医疗事故处理条例》第11条的规定仍负有“避免对患者产生不利后果”的义务。两级医学会的医疗事故鉴定意见在认定不构成医疗事故的同时，认为D市长安医院在进行急诊阑尾切除术时，应先解决周某某阑尾炎主要矛盾，憩室暂缓切除, 因为若同时进行广泛肠粘连松解+小肠憩室切除+阑尾切除+肠端吻合术等综合复杂的肠道手术来解决多种问题，虽然在临床上是允许的，但会增加出现并发症的概率。这样的分析意见表明了D市长安医院对周某某的治疗范围过宽过大，手术过度，医疗行为本身就存在过错，而且明显地就是由于医生主观上的判断错误导致术后损害后果出现。二审法院酌情判决医疗机构给予原审原告一定的赔偿。