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病历记载不符合规范，医院要承担什么责任？

案情介绍

2012年5, 4日，陈某因“反复心前区不适12年”入住被告B市东方医院。入院查体：P73次/分，BP150/70mnHg;神清，精神可，心界不大，心律齐。心电图：窦性心律，ST-T改变。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，心功能H级，血压病，颈椎病。经过入院后完善检查，给予拜阿司匹林0.1 qN、曲美他20 mgtid,跋血通6 ml、舒血宁20 ml静滴qd，以及压氏达、奥美拉峻等治疗。

后诉头痛头晕，转神经内科，

5月11日，陈母处于浅昏迷状态，经对症治疗未见好转。于3日后宣告临床死亡。

原告诉称：被告违反了医疗合同，实施的医疗行为存在过错，将其起诉 至人民法院，要求医院承担医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、 丧葬费、精神损失费等各项损失合计40万元。被告辩称：医疗行为具有很强的专业性，原告方随机选择、法院委托的有权鉴定 机构的鉴定结论已明确被告的诊疗行为无过错，患者死亡与被告诊疗行为无关， 故被告不应承担赔偿责任。

医疗损害鉴定：

关于本案的鉴定，鉴定机构是由人民法院进行委托的，经鉴定确认医方医疗机构及医务人员没有违反《执业医师法》《医疗机构管理条例》；医方医务人员已尽到相应的诊疗义务；药物的用法及用量符合规范；医方医务人员在紧急情况下，也已尽到合理的诊疗义务。患者系多发性脑出血，出血量不断增大， 预后差，属于当时当地医疗水平难以诊疗的情形。但是医院的病历书写不规范，主要体现在：出院记录中，把出院诊断“脑出血（多发）、类淀粉样变性、冠心病……颈椎病”写入入院诊断一栏，存在不足。病历记录字迹潦草，存在不足。病历记录中，缺少心内科上级医师查房记录，转神经内科后，缺少病危抢救记录、危重病例讨论记录，存在不足。鉴定的结论性意见为医疗机构的 医疗行为不存在过错。

医疗纠纷律师分析

鉴定意见在医疗纠纷中事实的认定上起了主要的作用，鉴定的结论是医疗机构不存在过错。从鉴定意见上看，医疗机构除了病历的记录方面有瑕疵外， 其他方面看不出其有过错，而且对于医生有没有履行告知义务貌似也很难做出明确的证明。但是在本案中，病历的书写不规范可以证明该医疗机构在细节的处理上并不是很到位。而医生的告知义务、用药的副作用恰恰是在此细节上体现的。

因此法院在判决书中认为，公民享有生命健康权。患者如因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中经双方申请做了医疗事故鉴定，虽最终认定医方的诊疗行为不存在过错，但从被告病案记载等材料中可看出被告在诊疗过程中存在缺少抢救记录、用药未能注意副作用、与原告沟通不够深人等不足之处。

另根据苏州市医学会的鉴定结论,

病历缺少心内科上级医师查房记录，转神经内科后，缺少病危抢救记录、危 重病例讨论记录，故对于本次医疗损害存在相当程度上的影响；出院记录中 把出院诊断“脑出血（多发）、类淀粉样变性、冠心病……颈椎病”写人人院 诊断一栏，且病历记录字迹潦草，存在两处不足；在患者脑出血加重的情况 下，被告仍然使用鲁米那、非那根，不利于患者颅内出血的变化状况的改善, 故该院酌定被告对原告的损失承担35%的赔偿责任。

本案是一起较为典型的医疗机构在医疗行为无过错的情况下承担相应责任的案件。此案中确定医疗机构没有正确履行其附随的义务：如对病情的及时观察和告知，用药的副作用等这些较为细小的事务。这些事实的确定都是通过病历的记录来反映的。因此，病历在医疗纠纷中对患者证明医生是否认真履行职责，是否在紧急的情况下尽到了自己的义务有很大的作用，病历都由医院保管， 患者可以在医疗纠纷发生时要求查阅病历、复印病历。

本案中重要的一点是认识医疗过错，医疗过错是否产生主要看医生有没有违反操作规范。一般情况下只要医生遵守了操作规范便不会产生医疗过错，医疗过错是医生过失行为引起的，也有人因此将其称为医疗过失。通过本案例可以看到司法鉴定结果上认定的医疗过错和法院最终判决认定的医疗过错的范围仍不太一致，法院在判决中认定医疗过错的范围要大于鉴定意见中的医疗过错。 在本案中法院将被告病案记载等材料中可看出的被告在诊疗过程中存在缺少抢 救记录、用药未能法意副作用、与原告沟通不够深人等不足之处也认定为医疗过错，这也是因为在医患关系中，医疗机构一方一般较为强势，对医疗机构实行严格的过错认定，有利于医疗机构规范自己的行为，也有利于维护患者的权利。