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病历封存不完整，医院应当承担什么责任？

简要案情：

2012年2月6日患者张某华被送往被告处救治，门（急）诊诊断脑血管意外。当天中午12点11分，张某华经被告神经内一科入院，入 断：1.脑梗死（心源性可能）；2.心房纤颤；3.肺部感染；4.心功能：5.呼吸衰竭。2012年2月13日12点30分许，被告对患者实施了改良型气管切开术。2012年2月13日下午，患者张某华因多处部位出血，血压不能维持，在下午5点20分心跳停止，抢救30分钟无效后，被宣布死亡。

经原告申请，法院委托北京市法大法庭科学技术鉴定研究所对“ 真伪、痕迹、法医临床”进行鉴定。2014年3月12日，该所以医疗案件积压严重为由不予受理。后经原告申请，法院又委托北京华夏物定中心对“被告医院书写的病历上的医生签名是否系本人所签”进定，因原告在指定期限内没有履行缴费义务，该所予以终止鉴定。

原告申请封存全部病历，被告理应将全部相关病历予以封存，但该封存病历内没有手术麻醉记录等资料，亦错将陈某兵临检血液报生化报告单粘贴入内，且被告在举证期内另行提供微生物报告单一份报告 。虽被告辩称该报告单系封存病历后作出，但该报告单上时间为2012年2月15日。

法院判决：

关于过错程度问题。医务人员在医疗活动过程中，具 有高度的注意义务，对患者应尽到善意的谨慎和关心，以免患者遭受不应有的危险和伤害。被告作为患者信任的医院，在患者张某华的病历中粘贴有陈某兵的临检血液报告单、生化报告单，被告亦承认是工作人员疏忽所 致，充分证明被告在医疗活动过程中到高皮注意义务，推定其具有过 错。综合考虑患者年龄、病情以及被告过错程度，酌情确定被告承担主要的赔偿责任。综上所述，被告应承担原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害 抚慰金、医疗费共计154700元。

二审法院认为，在病历中粘贴他人血液、生化报告单及微生物报告单未及时归档封存的行为违反卫生部颁发的《病历书写基本规范》，鉴于原审法院组织双方进行司法鉴定时，由于原告方未缴纳鉴定费， 未能形成鉴定结论，过错程度只能酌情确定。综合考虑患者病情及医方过错行为等因素，酌情确定医院承担20%的赔偿责任，较为适当。

医疗纠纷律师点评：

本案的争议在于对医院过错的认定。《侵权责任法》第58条规定: “患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法 律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝 提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中医院提供的封存病历内没有手术麻醉记录等资料，亦错将陈某兵临检血液报告单、生化报告单粘贴入内，且医院在举证期内另行提供微生物报告单一份。医院虽然辩称报告单是封存后产生。但时间上确是封存前。以上行为是否构成《侵权责任法》第58条第3款“伪造、篡改或者销毁病历资料”？经法院查明事实，该微生物 是在患者张某华死亡后形成，未能得到及时归档封存，医院在诉讼时提供报告单说明医院不存在隐匿的故意也不存在拒绝提供病历的情形。患者张某华的血液、生化报告单并没有因病历中粘贴有他人血液报告单、生化报告单而缺失，该行为违反卫生行政主管部门颁发的《病 基本规范》，并非伪造、篡改病历行为。

本案中医疗侵权行为与张某华死亡之间存在最直接的因果关系是血管切开手术导致大出血且未得到有效抢救措施而导致其死亡，医院实行 “气管切开手术”是否存在过错。鉴于一审法院组织双方进行司法鉴定时， 由于原告方未缴纳鉴定费，未能形成鉴定结论，过错程度只能酌情确定。