某疾病控制机构-小儿内科-主治医师 陶黎纳

白喉（Diphtheria）在我国已经是一种几乎被消灭的疾病，平时我根本不会care这种疾病。

2004年起我国的传染病月报数据开始网络公示，截止2016年一共才收到15例白喉报告，多个年份根本没有病例报告。

完全可以说我国已经消除了白喉，这当然与我国长期坚持给儿童接种白喉疫苗有因果关系，当然整体社会卫生环境的改善也很重要。

我这里说的白喉疫苗，包括了含白喉成分的各种疫苗：白百破疫苗，白破疫苗，四联疫苗，五联疫苗，甚至还有HIB疫苗和流脑疫苗。后两种疫苗为何包含了白喉成分，稍后分解。

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但是，这种疾病显然处于潜伏状态，一有机会就露出其狰狞的面目。今天，一名网友咨询我，说他要去印尼参加一个音乐会，但印尼竟然爆发了白喉，让我大吃一惊。

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目前，印尼的这些白喉患者具体的年龄和疫苗接种史还不太清楚，但我认为这是一个值得我们警惕的信号。

为什么呢？因为白喉疫苗是一种很成熟的疫苗，应用历史已经将近百年。

世界上绝大多数国家将白喉疫苗纳入免费疫苗接种计划，常规给孩子接种，这个历史也将近有40年了（我国的白喉疫苗使用情况也差不多是这样的）。如果印尼也是这样给孩子常规接种白喉疫苗的接种，那么印尼至少有一半人是接种过疫苗的，但现在仍然出现了白喉爆发。我国情况与其类似，当然也有可能出现这种疫情，所以这个原因就值得我们去研究。

白喉是由白喉杆菌感染所致，不过很多人感染后只引起一过性的咽部带菌而不发病，所以也不必谈白喉色变。有些严重患者会在喉部形成一层白色的硬质膜状结构（称为假膜），这种膜本身以及其脱落可能阻塞气管导致窒息，不过这种情况不常见。所以，白喉虽然以这层白膜而得名，但绝不是每个患者都有白膜。

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我要说重点了：白喉杆菌感染本身不是大问题，但它会分泌一种强大的毒素，引起心肌、肾脏以及神经系统等器官的毒性损伤，白喉的严重病情和10%左右的致死率就是这种毒素引起的。

目前的白喉疫苗就是针对这种白喉毒素，而不是针对白喉杆菌本身。只要疫苗产生的抗体能中和毒素，细菌本身靠抗生素或人体免疫力搞定即可。针对病毒的疫苗，一般都是抗体直接搞定病毒。

明确了目标，生产疫苗就简单了。科学家们发现，把白喉毒素用甲醛处理后可以使其失去毒性（称为类毒素）。这种类毒素结构简单，安全性高，可以刺激人体产生保护性抗体。所以，白喉疫苗就是白喉类毒素。

以前，我国的疫苗命名还不太规范，曾经就把白喉疫苗称为白喉类毒素，这会让公众误会其不是疫苗（如下图2001年上海生物所生产的白破疫苗，后缀名是“类毒素”）。

后来，我国的疫苗命名终于相对规范起来，我收集到2004年上海生物所生产的白破疫苗就已经将后缀名改名为“疫苗”了。

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网友咨询我：作为85后应该接种过白喉疫苗，现在去印尼疫区，是否还需要加强接种？

由于我国白喉发病率极低，已经不太被重视，所以我平时也不关注白喉的预防效果能维持多久。于是，我去查了《疫苗学》和世界卫生组织2006年的白喉疫苗立场文件，大体的印象是：

白喉疫苗的效果和破伤风差不多，一般认为可以维持10年。世卫建议生活在地方性低流行区或非流行区的人可能需要按每 10 年的间隔进行加强免疫，以便保持终身免疫保护。

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就这位网友而言，如果按他当年的接种程序，估计最后1剂白破疫苗在6岁左右接种，现在也已经早过了保护期，要去疫区就应该接种白喉疫苗。

我国目前没有单独的白喉疫苗，只有以联合疫苗形式出现的白百破疫苗、白破疫苗、四联疫苗和五联疫苗。这些疫苗通常会对于白喉成分区分成人/儿童剂型（白百破疫苗和白破疫苗有这种区分，四联和五联疫苗目前都是儿童剂型），百日咳和破伤风等其他成分的剂量基本是儿童/成人通用。成人剂型白喉的含量是2个单位，儿童剂型是30个单位，后者是前者的15倍。

白喉的剂量居然是儿童高，成人反而低，有点不可思议，但有免疫机制可以解释。对于已经有过白喉疫苗接种史的人来说，如果接种高剂量白喉疫苗，会引发强烈的免疫反应，也就是不良反应偏大；但如果给予小剂量刺激，也能借助免疫记忆反应产生良好的效果，所以小剂量刚好给之前有接种史的成人。

中文没法简洁表示出这种剂量差异，必须注释出成人及青少年剂型（儿童剂型一般为默认值，不做标注，这个我其实不太同意）。英文字母因为有大小写，就用大写的D代表儿童剂型，小写的d代表成人剂型。

经常可以看到DT/dT，Tdap/TDap这样的疫苗英文缩写，其实就是儿童剂型白破疫苗/成人剂型白破疫苗，成人剂型白百破无细胞疫苗/儿童剂型白百破无细胞疫苗。这一时刻，我感受到了中文的劣势。

我要总结陈词说重点了：然而，由于我国白喉疫情罕见，目前没有成人剂型的白百破疫苗（dPT）或白破疫苗（dT）供应（以前有过）。

所以，这位网友肯定没法接种到白破疫苗，我建议他如果坚持去印尼参加音乐节，现场戴好口罩。

最后，我给中国疾控中心提个建议：这次印尼白喉爆发后，我国应该开展成人白喉抗体水平的监测；同时，停产的dT也应该尽快督促厂家恢复供应。

再说2个花絮。

花絮1：某些HIB疫苗和流脑疫苗也是白喉疫苗

之前提到HIB疫苗和流脑疫苗也含有白喉疫苗，确实是这样的，但不是所有品牌都如此。

多数品牌的HIB疫苗工艺里使用破伤风类毒素作为结合蛋白，默沙东使用流脑B型蛋白作为结合蛋白，但是诺华公司的HIB疫苗，使用的是变异的白喉毒素（CRM）作为结合蛋白（下图）。《疫苗学》中提到，这种CRM可以产生很好的白喉抗体，但是这只针对之前接种过白喉疫苗的个体，如果从未接种过白喉疫苗，则CRM产生的白喉抗体很弱。从这个意义上讲，诺华的HIB疫苗可以供白喉的加强免疫用。

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巴斯德公司的流脑4价结合疫苗（Menactra）则使用白喉类毒素作为结合蛋白（辉瑞公司的Nimenrix使用的是破伤风类毒素）。《疫苗学》中提到，Menactra中白喉成分含量是成人剂型白喉疫苗含量的6倍。接种Menactra后对白喉的免疫力甚至优于接种单独的成人剂型白破疫苗。这么看，Menactra虽然不是传统意义上的多联疫苗，但其实质就是多联疫苗（既能预防流脑，又能预防白喉），怎么描述它呢？就将其称为混搭疫苗吧。

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花絮2：被连累的破伤风疫苗

国内有少量单独的破伤风疫苗，是给部队用的（打仗受伤容易破伤风），不针对民用。我收集疫苗实物样品15年来，居然都没见过单独的破伤风疫苗。

目前，民用领域的破伤风疫苗只有与白喉捆绑的白百破疫苗或白破疫苗。虽然破伤风疫苗没有儿童剂型和成人剂型之分，但白喉有啊。所以，如果遇到外伤需要接种破伤风疫苗，成人的话就对不起了，没有成人剂型的白破疫苗（dT）。只能使用昂贵的人源破伤风被动免疫制剂（免疫球蛋白）或者虽然便宜但可能过敏的马源被动免疫制剂（抗血清）。

（完）

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个人介绍：疫苗与科学，陶黎纳，复旦大学公共卫生学院预防医学本科，微博2016十大影响力医疗大V，医疗公共卫生管理硕士，果壳网医药达人。本文首发我的疫苗与科学公众号，周一在医来er趣公众号为粉丝免费答疑（法定节假日除外），已收到众多粉丝的好评，欢迎加入我的粉丝群！