肌痉挛的肌动学评定及蕾波推顺按摩

 

                                  任世光1  汪家琮2  任月林1                      

 

                                   1 北京和谐康复医院，100012

                                  2 中国康复研究中心北京博爱医院

 

 

摘要 对某组肌肉痉挛所致异常的治疗，除病因治疗外，还应进行肌动学评定，据此结果进行更有针对性的干预。肌动学评定主要内容是通过检查明确痉挛肌、拮抗肌和相关关节的状况，包括痉挛、瘫痪、萎缩、挛缩、粘连等。蕾波推顺按摩及微创针刀疗法是治疗此异常的有效方法，蕾波推顺按摩主要包括“推、点、拨、拉、动”五个方面的内容。

关键词 肌痉挛；肌动学评定；蕾波推顺按摩；微创针刀疗法

Kinesiology assessment of myospasm and Leibo-pushing-forward massage

/REN Shi-guang, WANG Jia-cong, REN Yue-lin  

Abstract In the treatment of abnomality of caused by a group myospasm,besides the etiological treatment,should also be kinesiology assessment,the results were better targeted intervention.The main contents of kinesiology assessment is,by examining the clear spasmodic muscle,antagonistic muscle and joint condition,including the spasm,paralysis,atrophy,contracture,adhesion,etc..Leibo-pushing- forward massage and minimally invasive needle knife therapy are an effective methods in treatment of the abnomality, Leibo-pushing–forward massage including"pushing,point-pressing,poking-adhesion,traction,

movement"in five aspects.

Keyword myospasm;kinesiology assessment;Leibo-pushing-forward massage;minimally invasive needle knife therapy

 

    肌痉挛可见于多种疾病，如脑瘫、脑炎、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、颅脑外伤、脊髓损伤、脊髓炎症、脊髓变性等。

    近年我们实践证实，根据对肌痉挛所致异常的肌动学评定，采用蕾波推顺按摩^[1]及微创针刀疗法^[2]，可明显提高阻抑痉挛、治疗肌痉挛的疗效，本文将肌动学评定及蕾波推顺按摩简介如下：

1 肌痉挛所致异常的肌动学评定

    对某组肌肉痉挛所致的异常，我们必须明确姿势运动异常及功能障礙是什么；痉挛肌是那些，痉挛的程度及有无粘连、挛缩；拮抗肌是那些，拮抗肌肌力及有无瘫痪、萎缩；相关关节状况如何，有无松弛、粘连、脱位等。我们给这一系列检测，找了一个较为适宜的名称“肌动学评定”。

    肌动学（kinesiology ）是研究人体运动机制，特别是肌肉运动机制的学问，有很多分支，我们将其用于肌痉挛所致异常的评定后，观察到用此可不遗漏地及时发现上述的异常。没有明确的这方面评定前，上述异常的早期表现容易在检查时被忽略，粘连、挛缩、萎缩等异常严重是才被发现，而这些异常的早期发现，及时用相关手法即可阻抑其发展。

    定期的肌动学评定，可使我们更有针对、更好地及时干预异常。我们总结出，对某组肌肉痉挛所致姿势运动异常的肌动学评定，最少应包括以下几个方面：

①观察姿势运动异常及功能障礙的状况，初步了解痉挛肌部位等，并摄像记录。

②用关节活动度检测肌张力。要根据该关节正常时的主要活动范围检测，如肩关节要检测前屈、后伸、内收、外展、旋内、旋外6个范围。关节活动度即是肌张力的检测方法之一，异常结果中也可包含粘连、挛缩、关节韧带松弛等因素，应注意鉴别。上肢肩外展、肘伸展，下肢内收、腘窝、足背屈5个快角及慢角是检查肢体肌肉痉挛及粘连、挛缩的重要方法，快角主要检测痉挛，慢角及快慢角差主要检测粘连、挛缩^[3]。如足背屈快角增大前题下，快、慢角差缩小提示跟腱有挛缩倾向等。

③用触摸法检测肌肉痉挛、肌肉萎缩及肌肉、肌腱、筋膜等组织有无粘连、挛缩等。触摸除在患者放松的情况下进行外，还要在按关节活动范围，缓慢被动活动中触摸。

④检测相关关节状况，如有无关节松弛、粘连、半脱位、脱位等。

⑤测定痉挛肌的痉挛程度和拮抗肌的肌力。

⑥根据以上检查，得出肌动学评定结果，此结果包括主要痉挛肌及痉挛程度，有无挛缩、粘连等；主要拮抗肌及其肌力，有无瘫痪、萎缩等；相关关节状况等。

    可增加辅助检查，如用表面肌电图（sEMG）检测某一姿势运动异常的痉挛肌、拮抗肌状况，可量化痉挛程度、拮抗肌肌力，还有助于痉挛、挛缩的鉴别。

2 蕾波推顺按摩

2.1蕾波推顺按摩的由来及实施要点

    蕾波推顺按摩来源于我们在痉挛型脑瘫治疗中观察到，在温热水浴中捋压痉挛肌，可明显减轻肌肉痉挛及王嘯平博士针对软组织损伤肿胀、粘连、疼痛推出辅用耦合剂的一指刀拨顺法^[4]。我们分析二者有效的主要机理之一均是改善了肌肉、神经的微循环及推压牵拉肌肉减轻了痉挛。

    基于肌肉血管走向与肌纤维平行，延肌纤维方向推压即是延血管方向推压，沿静脉回流方向推压可推出陈血、送走代谢产物，引来新血，是一种有效的肌肉、神经换血法。

    临床早已观察到，肌肉痉挛、瘫痪时可有明显的局部及全身微循环障碍，微循环障碍不仅和肌肉痉挛形成恶性循环，又是促成粘连、挛缩、萎缩的重要因素。有学者报告6例4～11 岁痉挛型脑瘫患儿腓肠肌的病理改变，均有明显的微循环障碍，肌肉、末梢神经也有明显的病理改变^[5]。

    我们通过多年实践，把由于某组肌肉痉挛所致异常的干预原则和方法总结为“推、点、拨、拉、动”^[1]。

   “推”是辅用耦合剂（婴儿可用抚触按摩油、橄榄油等）推压痉挛肌和拮抗肌。着力于肌肉层、由肢体远端肌肉起止点延肌纤维方向朝近端肌肉起止点推压，可有效推出陈血、引来新血，对痉挛肌可打破肌痉挛与微循环障碍之间的恶性循环，对拮抗肌可有效改善肌肉微循环、增加肌力。对痉挛肌推压还可通过推压的牵拉，减轻痉挛。对拮抗肌推压还可通过刺激与肌肉相关的神经、经络、穴位增加肌力。一般先向心性推压改善肌肉微循环，以推压牵拉及刺激肌肉为目的时，向心、离心推压均可，何种推压效果更著就以何种为主，或来回推压。

   “点”是点压痉挛肌腱器官或其附近的穴位缓解痉挛及点压拮抗肌上的神经肌肉接头或其附近的穴位兴奋拮抗肌。腱器官在肌肉起止点肌肉与肌腱移行部，是接受牵拉、点压信息的敏感点。神经-肌肉接头是运动神经进入肌肉，分成若干细小分支前的部位，多在肌腹中部，从神经纤维传来的信号通过接头传给肌纤维，产生肌肉收缩等效应，也是肌肉接受点压等刺激的敏感点。腱器官及神经-肌肉接头部位亦均有穴位，除中国针灸学收录的300多个穴位外还有经筋穴位，经筋穴位是传统医学为治疗肌肉等软组织疾病又补充的200多个穴位。我们祖先很早就发现了这些敏感点，为了临床应用方便，我们可采用肌肉解剖部位或熟悉的穴位来寻找这些敏感点。

   “拨”是对较轻的粘连、挛缩，用一指刀拨法松解粘连、减轻挛缩；对较重的粘连、挛缩由专科医师用微创针刀疗法解除^[2]。

   “拉”是牵拉痉挛肌群。对较轻的痉挛“推、点”后如关节活动度已接近正常，即可省去对痉挛肌的牵拉；对较重痉挛“推、点”后牵拉，也不用太费力即可到位，减少了牵拉过度致伤及促成关节松弛的发生。

   “动”是用引导式教育、任务导向性训练(task-oriented training)的原则和方法引导正确的主动运动。包括引导主动收缩拮抗肌增加其肌力同时也牵拉痉挛肌的运动和按正常发育规律应有的大运动、手的精细运动、口腔运动等。对引导不出翻、坐、爬、站、走的患儿，采用穴位刺激的方法。点穴促进大运动的方法比过去被动方法能调动更多的主动成分，因此效果更好，比Vojit压迫诱发带的方法更安全、方便。

    “推、点、拉、动”每天要多次进行，一般觉醒时宜每小时1次，每次10分钟左右。因为有效的干预，一般异常能被压制1个小时左右，要在错误的模式又要出现之前，再输入一次正确信息，达到治疗肢体异常的同时改变脑的目的。对异常肢体的有效干预，不仅是纠正肢体异常，也是通过外周改变脑的重要方法，通过功能性磁共振我们可以清楚的看到这个过程。功能性磁共振还证实，输入的信息必须正确，才能形成相应正常的中枢。

    既往在肌肉痉挛的评定及干预中，对拮抗肌的重视不够，我们通过实践认识到，肌肉痉挛时的拮抗肌是瘫痪肌^[6]，以刺激拮抗肌为主的疗法，增强了拮抗肌肌力，促进正常功能的建立或恢复^[7]。还有学者研究观察到，刺激痉挛性脑卒中患者的腓深神经不仅可增强胫前肌肌力，也可抑制小腿后侧肌群的牵张反射^[8]。“推、点、动”也是有效地刺激了拮抗肌。

    “推、点、拨、拉、动”中“推”是核心，熟悉肌肉解剖生理、有正确的肌动学评定、有较好的手法，可以使推顺按摩也包含“点、拨、拉、动”的内容和效应。以脑瘫尖足为例说明：

    尖足是指脑瘫时由于小腿后侧肌肉痉挛、小腿前侧肌肉力弱，导致的足跖屈痉挛，表现为扶站时足跟抬起较高，扶走时足跟不着地，同时伴有足背屈角异常及触摸小腿后侧肌肉张力增高。尖足是脑瘫最常见的异常，及时、正确干预是让脑瘫孩子能姿势较好独走的关键。

    脑瘫尖足时，与小腿后侧肌肉痉挛同时伴有其拮抗肌小腿前侧胫前肌力弱，随着痉挛的进展，胫前肌进入瘫痪、萎缩，二者形成恶性循环。

    辅用耦合剂对小腿后侧肌肉的推压，可通过改善微循环及直接对痉挛肌纤维的推压牵拉减轻痉挛，亦就是推顺按摩也包括了“拉”的内容。这种直接对痉挛肌纤维的推压牵拉不仅疗效常常优于改变关节位置牵拉肌肉，而且要安全的多。

    由于推顺按摩要从肌肉起点到终点推压，小腿后侧的腓肠肌自大腿的股骨下端到跟骨，因此要自跟骨向上推压至大腿中部。由于腱器官或其附近的穴位是接受信息、促进痉挛缓解的敏感点，因此对肌肉、肌腱移行部及其附近的穴位要增加点压。

    推压中遇索条等要增加“拨”法；为预防或治疗跟腱挛缩，对跟腱也应增加拨动的手法。

    对胫前肌的推压除可通过改善微循环增加肌力，阻抑瘫痪、萎缩，增加点压胫前肌上的的神经肌肉接头或其附近的穴位，可增加疗效。不少“推、点”前没有明显足背屈钩脚动作的患者，“推、点”即刻即可激发出明显背屈钩脚，即有效地“推、点”也起到了“动”的效应。

    脑瘫尖足时常合并肌性足内翻，主要由于胫骨后肌痉挛，腓骨长、短肌力弱。推压腓骨长、短肌，不仅可通过改善微循环增加肌力，也通过刺激神经、穴位激发肌肉收缩。临床可观察到，肌性足内翻时点压腓骨长、短肌中部的神经肌肉接头或其附近穴位，可即刻纠正肌性足内翻。

    小儿脑损伤时之所以容易出现尖足等下肢受累，是因为人类大脑的结构特点造成，支配下肢的神经纤维通路是微循环最弱的区域，轻度缺氧等就首先波及它。成人脑卒中时，也易发生类似异常，称之为足跖屈痉挛或足背屈障碍，应用此法也见到了更好的疗效。

    越来越多的临床实例证实，辅用耦合剂对痉挛肌和拮抗肌的推顺按摩，是治疗多种原因所致肌肉痉挛、防治肌肉瘫痪、萎缩、粘连更有效、更安全、患者没有痛苦、孩子也可欣喜接受的方法。合并癫痫或有其他疾病时，消耗体能较小的推顺按摩仍可继续进行，可使康复疗效不因暂时停止或减少功能训练而倒退。

2.2蕾波推顺按摩要与功能训练同步以“纠-训-纠”的原则进行

    通过实践我们总结到，用蕾波推顺按摩纠正肌痉挛所致的异常要与功能训练同步进行，效果才最好。

   “同步”是指在每天的安排中，均有纠正异常的措施和促进正常功能的方法。每个项目的具体安排是，先纠正异常，接着进行功能训练，训练后再进行一次异常的纠正。因为纠正异常的干预后接着进行功能训练，运动所激发的异常减轻，功能训练后再进行一次异常干预，可使功能训练激发异常的影响减到最小。称之为强化训练的同步“纠-训-纠”原则。

    传统方法是对不能按发育规律站、走脑瘫患儿，扶站、扶走时姿势异常的先不训练站、走，理由是足立位会加重异常。先在卧位进行按摩、牵拉、跪立位等训练，待足立位姿势异常不明显时再进行站、走训练。由于我们观察到，此等方法对不少异常纠正的并不理想，即便有的异常不明显了，但按发育规律已错过了促进站、走的最佳期，很难促成正确姿势的独站、独走。我们采用针对肌痉挛等异常更有效的蕾波推顺按摩，可更有效纠正异常，因此就可以按照发育规律促进站、走。

2.3功能训练要贯彻任务导向性训练（Task-oriented training）的原则

    任务导向性训练是近年国内外都非常重视的原则，不仅临床证实优于传统方法，实验医学也证实了它的疗效，如任务导向性训练法可促进局灶性脑缺血大鼠前肢功能的恢复，其机制可能是与增强脑缺血区周围皮质突触素和GAP（生长相关蛋白）-43的表达有关^[9]。

    任务导向性训练是强调每一个具体训练项目都是有实用目的、反复强化、主动参与。如蕾波法的立位促通立板训练，目的是矫正下肢肌张力、姿势异常，增加下肢及核心肌群肌力，促进站立、迈步等，属任务导向性训练。如果想促进已到应站、该走年龄的重症脑瘫站、走，仅一味地卧位按揉、牵拉，往往不能达到目的，此时的方法属任务导向不明确、不能更有效促进站、走的训练。

 

【参考文献】

[1]任世光.小儿脑瘫蕾波康复法2012. 第五届全国儿童康复、第十二届全国小儿脑瘫康复学术会议暨国际学术交流会议论文汇编[M]2012，5月：187-192.[2]任月林，任旭飞.实用针刀医学治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005，331-342.[3]任世光,崔红，李娜等.婴儿脑瘫早期诊断神经运动检查15项[J].中国儿童保健杂志2012，20（12）：1152-1155.[4]王嘯平.一指刀手法治疗软组织损伤[J].世界中医骨科杂志2004，6（1）：149-155.[5]孙薇.脑性瘫痪患儿的神经肌肉病理研究[J].中华儿科杂志2000，38（1）：47-48.[6]任世光,王淑哲.痉挛型脑性瘫痪拮抗肌是瘫痪肌 ——脑性瘫痪部分机理探讨[J].中国康复理论与实践,2006,12（2）:114.[7]任世光.小儿痉挛型脑瘫拮抗肌刺激法.第三届北京国际康复论坛论文集[M].2008：157.[8]Veltink PH,Ladouceur M,Sinkjær T.Inhibition of the triceps surae stretch reflex by stimulation of the deep peroneal nerve in persons wit h spastic stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2000,81(8):1016-1024.[9]王艳，唐强，朱路文等. 任务导向性训练对局灶性脑梗死大鼠前肢功能及缺血区突触素和生长相关蛋白-43的表达的影响[J].中国康复理论与实践，2012，18（4）：319-323.