在COMSOMPOLITAN 写文章的感觉很特别，这裡已有不少专家，时装、生活、饮食，时尚、美容、营养… 不知为什么？每次想为COSMO 写文章时，会不停重现以前在医院工作的回忆。编辑们又把我的名字放在Health 健康栏，这一切，好像要我多写有关健康的资讯。好的，我就写多点这个把。

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上回文章有提到，有故障美容机器要回收。昨天又看到有病人怀疑因麻醉不足，在手术过程中甦醒，留有记忆。两件事情，好像在提醒大家...  

 事情出错的成因很多。要分人为错误 ( Human Error )，仪器问题 ( Equipments or machines failure )，病人因素 ( Patient Factors )，系统性犯错 ( Systemic Error )...

 

仪器问题。大家有没有用电器电脑，突然在不知的情况下坏掉。一点事前的提示也没有！飞机在金属疲劳下失事，难道工程师，事前没有好好检查？

 

定期检查维修，每天及每次使用前，要确认机器系统无误，是必需的。可是这样，是不能完全避免，系统出错的特发意外。

 

重点是，有没有侦察系统出错和应变办法 (Contingency Plan)，在最短的时间，还未发生严重问题前，把错误修正。从前我的顾问医生说：「失误是源于一连串的疏忽。」有问题，没发现，没注意，没监察，没改错，没修正，才注成大错。

人为错误。大家有没被上司骂过，为什么那么不小心？ 没有看清楚吗? 昨天没睡好吗? 那有人想自己犯错失误，大家对医师的要求又特别高。绝对同意，生命有关，没有再来一次的可能。毕竟是人，不论多小心，怎样多经验，也有出错的机会。还有不只是医师的错误，助理失职犯错，行政不当，也属人为错误。只可尽量小心，多充实自己，好好照顾自己，减少出错机会。并用系统机制，侦测偏差，和矫正错误。

 

当然病人因素也很重要，急症手术，如严重受伤，剖腹生子，心脏血压极不稳定，严重失血，也有不同病人对药物的需求和反应的差异 … 都可影响麻醉效果。有经验的麻醉医师，会利用临床经验和病人反应，去调控适当份量的药物。这也并非百分百准确，特别在病人危殆的时候。还记得自己重前发表的医学研究，在麻醉手术中，利用脑干听觉激发电位监测仪器 ( Auditory Evoked Potential Monitoring )，监测病人是在清醒，沉睡，或不醒状态，加强确认病人在麻醉状态。。那时候，还在实验阶段，不知现在还有没有新发展。太艰深吧! 看不懂不要紧。跟大家说这个，想说明，可利用现今科技，希望可减低人为判断不准及意外出错的机会。

提醒自己，有问题，是要找解决办法，不是要找谁错。 要从事件中学习，将出错机会减至最低，避免日后犯同一错误。

大家共勉之吧！