“泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择细流，故能就其深。”所以，大礼不辞小让，细节决定成败。在中国，想做大事的人很多，但愿意把小事做细的人很少；我们不缺少雄韬伟略的战略家，缺少的是精益求精的执行者；决不缺少各类管理规章制度，缺少的是规章条款不折不扣的执行。我们必须改变心浮气躁、浅尝辄止的毛病，提倡注重细节、把小事做细……《细节决定成败》汪中求。

    帝国毁于铁钉的故事发生在英国。国王查理三世和公爵准备拼死一战，这场战斗将决定谁统治英国。进行战斗的当天早上，查理派一个马夫备好自己最喜欢的战马。“快点给它钉掌，”马夫对铁匠说，“国王希望骑着它打头阵。” “你得等等，”铁匠回答，“我前几天给国王全军的马都钉了掌，现在我得找点儿铁片来。” “我等不及了。”马夫不耐烦地叫道。铁匠埋头干活，从一根铁条上弄下四个马掌，把它们砸平、整形，固定在马蹄上，然后开始钉钉子。钉了三个掌后，他发现没有钉子来钉第四个掌了。铁匠本准备砸钉子将最后一个马掌钉好的，但在马夫的催促下，只好将马掌挂在蹄子下。
    两军交锋了，查理国王就在军队的阵中，他冲锋陷阵，指挥士兵迎战敌人。远远地，他看见在战场另一头自己的几个士兵退却了。如果别人看见他们这样，也会后退的，所以查理快速冲向那个缺口，召唤士兵调头战斗。他还没走到一半，那只挂着的马掌掉了，战马跌翻在地，查理也被掀在地上。国王还没有抓住缰绳，惊恐的畜生就跳起来逃走了。查理环顾四周，他的士兵纷纷转身撤退，公爵的军队包围了上来。
    他在空中挥舞宝剑，“马!”他喊道，“一匹马，我的国家倾覆就因为这一匹马。”

    医学上，很多操作细节决定了，一个手术的成败。做颈动脉支架对于一个血管外科医生来说没有太大的难处，
但是真的要做精，还是需要花功夫的，首先关于支架输送的路径来说，通常选择右股动脉，便于操作，如果右髂动脉有问题的时候可以选择左股动脉。如果主髂动脉闭塞性疾病，无法从股动脉输入的时候，可以选择肱动脉。肱动脉如果无法穿刺的话，可以直接选择颈总动脉暴露，直视下穿刺。如果还是不行的话，呵呵，那这个病人也不用治疗了，估计颈动脉狭窄不是他的首要问题。因为这么多处动脉都不行了，估计人也差不多了。http://s12/bmiddle/66f3e1b9g8954447cf76b&690

    穿刺，进导丝，随导丝进导管，导管勾住颈动脉，导丝跟进，导管送入，退导丝，进交换导丝，退导管，进长鞘。造影，明确狭窄。stop，进长鞘后，有个细节，我们以前没有做的，但是在德国，他们做了，很小的细节，在长鞘上接肝素水持续冲洗鞘管。prof kolvenbach告诉我，这是预防鞘管内血栓形成。尽管病人已经全身肝素化了，但是遇到复杂的病人，长时间反复的进出鞘管交换导丝、导管的。难免会有细小的血栓形成。如果是下肢动脉或肾动脉也罢。细小血栓最多也就局部梗塞，无法影响大局。但是在脑部，任何梗塞都会导致严重的，无法估计的后果。这就是细节。或许你的手术做的很漂亮，支架释放很流畅，影像学上非常的完美，但是突然发现，病人昏迷了，或者一侧肢体不能运动了。那手术还有意义吗？

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    很多时候，当手术医生到了一定的境界，到底是为了病人而手术还是为了手术而手术？曾经，我也迷茫，因为我所见到的，和我所想的不一样。业内人士往往会流传着某某医生手术速度极快、某某医生能做别人所不能做的疑难杂症（估计大多是晚期肿瘤侵犯）等等（引自丁香园http://surgeon.dxy.cn/bbs/post/view?bid=48&id=16659512&sty=1&tpg=3&ppg=3&age=0#16659512）。有时候，我在思考，到底是这个病人能做不能做，还是医生判断是否有手术禁忌？不过手术禁忌也很难定义，医学，本来就是个不断发展中的科学，很多以前的禁忌症，现在都不是禁忌症了。就如腹腔镜胆囊切除术，教科书上有很多的禁忌症，例如：萎缩性胆囊炎等。但是好像在我们医院的确很少有直接开腹的胆囊手术，尽管主任反复强调每年胆囊造瘘的病人都是个位数并不代表医学水平有多高，而是你对病人的判断，手术方式的选择上是否有问题？但是我们面对的是人，不是只面对这疾病、肿瘤。手术方式的选择，治疗方式的选择，很多时候需要和病人及家属沟通。提供给患者最佳的治疗方案。

    术前的交流，尤其是主刀医生和患者的交流非常重要。手术医生应该告诉患者疾病的发生，发展，为什么选择手术，手术中可能发生的情况及我们的应对措施，术后主要的注意事项等等。治疗，不仅仅是医生护士的事情，患者的心态，非常重要，应该让患者参与到治疗当中来，应该告知他的真实情况。而不是隐瞒病情。很多时候，我们很忙，做不完的手术，写不完的医疗记录。某些所谓小手术谈话的任务就交给住院医师，或者研究生去谈。不是说这样不行，而是觉得，如果你是主刀的话，哪怕交给下面医生谈话，最好你也在场。一来可以看是否下级医生谈话里有纰漏，二者如果患者有啥问题也可以直接交流。其实，哪怕再小的手术，对于患者来说都是头等大事。上手术台之前，很多患者告诉我，他是第一次上手术台，很紧张。我一般都会告诉他们，对大多数患者来说都是第一次上手术台，很少有人经常来这里的。而且尽量幽默的告诉他们，我不是第一次上手术台，所以你别紧张。有时候，一个小笑话，或许能缓解紧张的情绪。减少患者肾上腺素的分泌，有利于术后创伤愈合。

    术中，患者在麻醉状态下是感受不到手术台上的情况。或许手术很平稳，或者手术很惊险。这时候能只有医生才知道希波克拉底誓言里的那句话“I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone”。首先不要给病人造成新的伤害，其次才是治病。倘若抱着给患者治疗的想法，但是在治疗过程中又给患者带来了新的伤害，那是得不偿失的。术中的细节处理，哪怕是一支细小血管的结扎都要彻底。术后再出血，二进宫止血的案例每年都有，很多时候再手术中发现的往往是一个小出血点。细节，往往决定了手术的成败。

    术后，主刀医生对病人的观察，这不是住院医师所能替代的。因为主刀医生最清楚手术中的情况，也最明白术后观察要点。哪怕再忙，再多的手术，对于自己完成的当天手术病人和重症患者，主刀医生回家之前一定要去看一眼。哪怕患者一点事情都没有，但是他能从你的一个眼神中，或者一句话中得到莫大的鼓舞。信心，是上帝给的，医生就是那个上帝派来传话的天使。经常我们会听到，术后医生查房老是问患者：屁放了吗？小便多吗？痰有没有咳出来啊？怎么问的都是些屁大的事情呢，呵呵，你还没错，屁大的事情可真的决定了，手术的成败。尤其是腹部手术，如果患者肠蠕动恢复了，也就是放屁了，意味着可以进食。如果术后多天仍没有放屁，那是不是腹部有感染啊，是不是肠梗阻啊，那就要开始动脑筋了。尤其老年病人，一定要鼓励咳痰，哪怕咳痰时候伤口很痛。我经常鼓励那些老烟枪，那些术后因为怕伤口疼痛不咳痰的患者。告诉他们术后这一口痰咳出来值千金啊。如果肺部感染了，每天用抗生素那医疗费可是不得了。通常，在金钱的刺激下，尤其是知道一口痰这么贵的时候，患者往往会忘记疼痛。有些钱多的不在乎的患者，那需要恐吓，告诉他们如果这个痰不咳出来，不是钱能解决的问题。肺部感染，插管，呼吸机，ICU。这些关键词还是有一定的震慑力度的。呵呵，连哄带骗的，就是需要解决这些细节问题。不了解的患者还以为医生水平这么差，就知道管屁，管吐痰，其实不然。细节真的决定成败。我们不希望一台whipple手术很顺利的从台上来下了，但是因为肺部感染再进ICU插管。这对医生对患者来说都不是好消息。

    出院了，患者都很开心，握着手激动的说：“再见”。通常，我不会和他们说再见的，一般都是说：“不送”。呵呵，等患者明白过来的时候，谁还想着出院了还来和你再见一次呢。除非那些术后需要门诊随访的病人，倒是叮嘱了又叮嘱，下周再见，或者下月再见。如果到了约定时间还不见的话，还真替他们担心啊。因为，很多国内患者的依从性不是很好。经常会自己当医生，给自己停药或者加药，非常危险的事情。在德国这几乎是不可能的。医生怎么说，患者怎么做。但是国内由于医患关系问题，医生的话没有多少人听。骂医生的倒是不少。网上还看到不少“自学成才的专家”发帖介绍自己的“用药经验”。唉，你自杀也就罢了，何苦还要拉别人下水呢，就是这个形容。

    中国向来是个无神论的国家，但是国民向来信神医不信科学。这不是细节所能决定的问题。这是国情，需要科普。需要解放思想。宁可相信绿豆治百病也不上正规医院的人，我拿什么来挽救你呢？同样，缺少医保，无钱上医院的人，我又拿什么来拯救你呢？