今天的手术不是很复杂，2台颈动脉支架和1台股股耻骨上转流。还是老规矩，跟着Dr pinter（这里血管外科的2号人物），先看了，病人的CT，左颈动脉狭窄，颈内动脉，颈总动脉均有狭窄，约90%左右。不过我有点奇怪，为什么这个病人选择了支架而不是颈动脉内膜剥脱术。因为我感觉狭窄段比较长。可能开放手术效果会更好。Dr pinter告诉我，患者脖子很短，手术比较难做，而且年龄大于70岁，可以选择支架相对容易点。虽然心里有点嘀咕，但是还是穿上铅衣，洗手消毒去了。

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    颈动脉支架这里做了不少了，其实我都已经没有太大的兴趣了。但是Dr pinter每次都很热情的邀请我和他一起做，我也不好意思拒绝。毕竟来这里学习的，也不能太“挑食”。

    患者比较胖，腹股沟真的是变一条深沟了，消毒铺巾后局麻。直接穿刺右股动脉，见喷血后置入导丝，沿导丝进导管，勾住左颈动脉造影证实后退导管，进长鞘，接肝素水持续冲管。退导丝，进保护伞。小心通过左颈动脉狭窄段后释放保护伞。同时叫患者捏“小鸭子”证实一切正常后，沿导丝进颈动脉支架，结果置入支架后发现根本无法通过狭窄段。可见狭窄有多严重了。退支架，进球囊扩张，扩张后造影，显示动脉形态扩张良好。根据造影剂CT检查判断狭窄段约4cm左右。本来想用一个6mmx9mm 40mm的支架完成的，结果释放后发现颈总动脉狭窄覆盖不理想。马上再上一个9mmx9mm 40mm支架，但是无法进入第一个支架内，因为狭窄的颈动脉是支架近端开口有点变形。试了几次后，决定退支架，再次球囊扩张。扩张后顺利的进入支架，释放。通过鞘管造影，颈外动脉显影良好，颈内动脉似乎没有造影剂。我心里有点毛了，血栓形成了？

    这印象真是太深刻了，6年前我们做过一例颈动脉支架，同样是左侧，同样是支架释放后造影，颈内动脉不显影。后来患者左侧大面积脑梗塞，在ICU躺了1年多。我提醒Dr pinter，有些麻烦了。他不慌不忙的说，没有关系，再造影证实下。进导丝，进导管直接到颈内动脉造影，这是真的证实左颈内动脉是不显影了。的确，颈内动脉内血栓形成了。这是颈动脉支架手术中最糟糕的并发症了。Dr pinter还是比较沉着的决定使用导管抽吸血栓，但是保护伞导丝并非交换导丝，无法沿导丝进抽吸导管。我想到沿Y阀再进一根交换导丝，这样就可以进抽吸导管。刚开了个头，Dr pinter也说了，呵呵，英雄所见略同。但是无效。造影仍不通。马上尿激酶溶栓，25wu缓慢推进，造影，仍然不通。我暗自思量，如果我单独碰到这样的病例，我还能做什么呢？我想，可能需要切开取栓了。但是只是我的想法，没有真的做过。也不知道对不对。Dr pinter又抽吸了几次后，再推了25wu尿激酶。造影，似乎颈内动脉显影了，但是速度不是很快。总不是很满意。这时候呼叫患者似乎神智欠佳，右侧肢体运动障碍。prof kolvenbach来了，他仔细了看了脑血管的造影指出某支血管充盈缺损，考虑血栓形成后脱落梗塞形成，建议立即中转手术。

    杂交手术室的好处就在这里，马上灯光打开，重新消毒铺巾，开始颈动脉探查。暴露颈动脉切开发现左颈内动脉斑块几乎将动脉腔闭塞，支架扩张后，斑块破裂，可能加上操作时间长，继发血栓形成，导致梗塞。移除颈动脉支架后行内膜剥脱术及导管取栓术。术中升高血压至220mmHg。直到颈内动脉返流良好。再使用ePTFE6mm人工血管置换颈内动脉。吻合完毕，开放颈动脉。患者清醒后，右侧肢体恢复运动。我这才松了口气。

    的确，在我发现患者颈内动脉血栓形成的时候，我在想，他们怎么收场呢。几年前的病例教训太深刻了。但是，在这里，他们做到了，真是柳暗花明又一村。术后我告诉Dr pinter，this is not a good case for you,but for me.手术操作只是个技巧问题，随着病例数的积累，熟能生巧。但是并发症不能通过熟能生巧来锻炼解决方法。他们碰到的疑难病例越多，对我帮助越大。因为，经历过了，以后当我面对的时候，心中有底。

    几个教训：介入虽然是微创手术，但并非是小手术，同样会带来致命的并发症。杂交手术室的重要性，如果没有杂交手术室，碰到这样的病例，从介入室转到手术室都要花费不少时间，就算在介入室开放手术，条件、配备是无法和手术室相比的。操作要轻柔，不能追求完美而反复尝试，会得不偿失。不抛弃，不放弃，坚持到底。只要心中有底，手里有货，哪怕山穷水尽疑无路，也能柳暗花明又一村。

    下一台颈动脉就暂停了。经过这样复杂的操作后，直接会影响手术医生的心情。同样的手术不宜同时进行。很是佩服这里的制度。国内的话暂停一个手术，对付家属质问就可以花你半天时间。这里，只要告诉患者及他的家属就行了，绝对不会有吵闹。因为患者知道，医生无论做什么都是替他们考虑的。信任、诚信是人与人之间最基本的准则。

    下一台的股股转流还是继续，这次很顺利。我和Dr pinter一人做一侧血管吻合。两个人共半小时，完成转流手术。他去enjoy coffee，我则去餐厅午餐，顺便看了朝鲜很惨的0-7输给葡萄牙。朝鲜队这次真的是山穷水尽了。不知道回国后会不会像网上流传的那样送去煤矿。但愿他们也能柳暗花明又一村。

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术中从颈动脉中取出的支架

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