医疗保障是基本的民生工程，在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定方面发挥着极其重要的作用，医疗保障制度改革发展是做好民生工程的关键途径。

2020年3月5日，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)（以下简称5号文件），对我国医疗保障制度改革工作进行了全面部署，成为未来十年医改的顶层设计和“纲领性”文件。2021年9月29日，国务院办公厅印发《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）（以下简称十四五医保规划），明确了我国未来五年医保改革重点及发展目标。

2023年1月12日，全国医疗保障工作会议提出，2023年医保工作要持续挤压药品耗材虚高价格水分。开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，扩大地方集采覆盖品种，实现国家和省级集采药品数合计达到450个；引导新冠治疗药品合理形成价格。持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制。重点加强异地就医基金监管。

完善医保制度常态化推进各项试点

2021-2022年，国家把建立常态化、制度化的集中采购机制；建立健全基金监管长效机制；建立健全待遇保障政策；深化医疗服务价格改革；深化医保支付方式改革；开展医保药品目录谈判和规范管理等作为改革的重点。出台了一系列重大政策文件，基本制度框架已经初步建立和形成。

国家医疗保障局、财政部《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号），国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办〔2021〕2号文）（以下简称“2号文件”） ，《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令 第735号），国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），改革职工保险个人账户，增强门诊共济保障功能，对个人账户使用范围进行了明确规定，确保基金安全高效、合理使用。

国家医保局、国家卫生健康委发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）； 再次印发《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号），通知要求推进双通道政策的落实。 国家医保局等八部委联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号），国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）等一系列文件，全面系统性对于未来的医保改革进行了框架涉及和行动安排。

国家医保局按照文件要求进行了第七批的国家联采，其中包括第六批的胰岛素专项采购；各省地市通过构建省际联盟采购机制，扩大药品集采范围，形成了廿余个联盟采购组织，分类、分层进行了600余个品种的集中带量采购，降价效果显著。另外，全国31个省调整和修订了挂网采购政策的调整；全国集中采购的“11233”格局基本清晰和形成。医保资金结余留用政策作为两年的重点，目前已经在各省市广泛开展。

2023年1月5-8日，国家医保目录准入谈判顺利进行，共对343个药品进行了谈判，147个目录外药品参与谈判和竞价（含原目录内药品续约谈判），总体成功率达82.3%，创历年新高。111个药品新增进入目录，3个药品被调出目录。谈判和竞价新准入的药品，价格平均降幅达60.1%。 截至本次谈判结束，国家医保目录品种总数为2967个，数量上为历史之最。

医院、医生及医药企业行为大变样

随着医疗保障制度的变化，医疗体系中的主要参与者医疗机构、医生及医药生产和经营企业的行为带来重要影响， 呈现出行为“大变样”，行业整体生态正在发生重大改变。

医疗机构的管理行为受政策的导向影响较大，尤其是在按病种付费、DRGs、结余留用、带量采购等政策的综合引导下，倒逼医疗机构从对“利润”关注到对“成本”关注，从规模发展转为内涵发展，从经验化、个性化的诊疗管理到标准化、临床价值和效率优先、数据化的精细化管理，实现了医疗机构的“提质增效”。

医保在与医疗协同发展的同时，也在发挥着监督和制约的作用，医疗机构管理行为改变的同时，医生的诊疗和处方行为也随之正在改变，医生更加关注疗效、临床价值、诊疗标准和相对低的价格，大处方、大检查的行为正在逐渐遏制，带金销售的土壤正在清除，安全无效价格高的“神药”正在远离医生处方。

医药企业经营方式也随之调整。医疗机构和医生对产品价值判断标准的改变，影响到医药企业的研发、引进和注册等工作方向；医生处方行为的变化，影响到医药企业临床推广模式的选择和改变，销售方法的改变，使得医药企业必须进行组织的重新改造，调整对销售人员的要求、标准及各岗位工作中的KPI指标，建立新的经营管理体系。

2023年医保制度改革的重点关注

5号文件和十四五医保规划将是未来医保体制改革的宏观纲领性文件，为未来医保改革指明了方向。综合分析医保改革的政策要求及2023年的工作重点，医药企业需要紧密关注以下发展趋势：

一是，全国医保管理“一盘棋”。

国家医保局将在做好基础性、普惠性、兜底性医保制度建设基础上，形成全国上下医保“一盘棋”的高效管理体系。进一步落实、推行、完善，开展医保目录的动态调整，2023年医保目录的全国统一 。

二是，深化医疗服务价格改革。

探索建立规范有序的价格分类形成机制，通过推进试点，不断摸索经验，形成更加清晰的促进公立医疗机构改革的底层逻辑，促进公立医疗机构的薪酬制度改革，彻底解决“看病贵”的问题。

三是，深入医保支付方式改革。

用医保支付制度和工具引导医疗机构产品购销、使用的行为，向价值医疗转变，改善净化医药市场经营环境，形成风清气正的医疗市场生态。

四是，常态化开展药械带量采购。

进一步的提速、扩面，化学药、中成药、生物药、医用耗材全方位推进带量采购，继续开展国家组织的联盟带量采购，规则不断优化和完善，鼓励开展跨区域联盟带量采购，提高医保直接结算比例，保障中选产品使用，完善省级挂网平台功能，规范准入挂网。2023年，达到国家和省级集采药品在每个省合计达到450个以上的目标。

五是，提升医保药管平台管理水平。

医保系统管理质量和效率的提升，采供数据联通共享、价格监测、信用评价、货款结算、经营配送等功能将大幅提升，全国统一开放的集中采购市场将逐渐形成，势必对现行市场规则做出修订和改变，甚至是颠覆性的，为医药企业提出了更多更高的挑战。

六是，商业保险孕育新的发展机遇。

国家医保局提出鼓励支持慈善救助、商业健康险、职工互助等发挥综合帮扶作用，商业保险在政策的支持下，未来将发挥出积极的医疗保障功能，创造出更大的市场空间，引导产生出以商业保险为支撑的新业务模式。

（完）