64床，发热待诊的问题，以“风湿热”结案，高高兴兴、活蹦乱跳的出了院，虽然结果很完满，但是整个治疗过程下来，还是有可以点评的地方，主任准备拿我这个病人，在全科进行病例讨论，由我汇报病情，由琳娃记录，哈哈哈，小试牛刀的机会来了。

             激动之后是纠结，我的病人，在RICU已经占了半壁江山，随时挑战我的小心脏。监2床，我值夜班收的病人。“反复咳嗽、咯痰30+年，心累、气紧20+年，复发加重3天”入院，唇色紫绀，曾经有过下肢浮肿病史，心电图未见明显异常，故，我暂时考虑为AECOPD+肺心病，简单对症之后，当晚病人安静卧床休息。

          可就在今天，虽然生命体征平稳，病人意识变差，昏睡状，出现小便失禁，另外血气回来了，PH：7.23，二氧化碳分压增高，氧气分压下降，符合II型呼衰的诊断，想给他扣个面罩，改善通气，对于轻度呼酸来说，指南是说以改善通气治疗为主，故予这么处理；再者，在入院当天，我给病人查了一个心房钠肽，结果回示3000，明显升高，教科书讲过，心房钠肽是心房壁受牵拉时产生，心衰？可后来一看病人胸片，心影不大啊，咦？等心脏彩超结果。

            除此之外，此病人谷丙转氨酶300+，谷草转氨酶200+，总胆红素及AST/ALT正常，病人也无黄疸，腹部B超提示胆囊炎，找找原因，暂时查个输血前检查，并予促肝细胞生长素治疗，等心脏彩超结果，心脏病变，也会引起此表现，待观。

            主任曾说过，内科系统常有两个大疑难，一个是发热待诊，一个是多浆膜腔积液。前者，我遇到了64床，后者，是我现在的42床，不过只是胸腔少量积液，是一个“咳嗽、咯痰伴胸痛1+月”入院，胸片提示靴型心，右侧胸腔少量积液，准备抽抽胸水看看是什么，当然也不排除是心衰原因，都看看，等结果。

            病人太多，目前我的处理太欠系统化，等把胸水的内容一上交，就把家搬值班室去，一来，专心看书，临床和考研；二来梳理一下收进来的病人；三来，晚上看看别人怎么值班，轮到自己值的时候，也算见过世面，不致慌乱。向陶然同志学习！

           晚上巴夯兔，导致目前胃部难以耐受，暂时先寝。

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