连总要考研,加上要休假，所以今儿个就留我一个人，在呼吸内科看病历、查体、问诊.

其实我这人依赖性挺强的，有老师在,自己瞧一眼主诉,就可以跟老师去会诊,但今天起,到明年一月九日,都是我一个人面对病人(除周末坐门诊),瞧了病人主诉,脑子里不光要过对这个病的大概印象,还要考虑,面对病人,该如何问诊?该作哪些查体?该如何回答病人的提问?该如何写结果?呵呵,今儿个感觉，就像一突然断奶的小孩儿,严重消化不良.(总感觉自己的问诊,查体,很混乱，也许是心里有点紧张的原因,毕竟作为见习医生的身份，多次被病人拒绝)

周六坐门诊,我查了病历档案系统,挑了几个比较典型体征的呼吸内科病人出来,我一直对干罗音、哮鸣音、湿罗音、胸膜摩擦音区分不是很清楚,所以就想着拿今天来练练手.

41第一个病人，是一个45岁男性,"左胸部疼痛19天,咳嗽咳痰4天"的病人,初步印象"肺炎?胸腔积液?结核?癌症?",若我作为主治,可以开个胸片、开个血象、开个痰培养.然后,我没有继续往下看,拿起听诊器,就去了病房,由于我以见习生的身份,老被病人拒绝，所以我一进病房,就装起主治医生的样子,晃了一圈,到我的目标床旁:"今天感觉好点没?"病人一看我这么问,一下就激动了,连忙配合"好多了,抽了胸水".我心里一喜,看来胸腔积液是判断正确的,然后又做了些问诊,就开始查体,我很郁闷,由于胸水被抽了,一些病理体征就消失了.这个病人,我根据连总的格式,自己的问诊和查体,简单记录如下:

患者未诉咯血症状,诉左胸下部疼痛,右胸下部发胀,咳大量脓性黄痰.查体:体温36.5度,呼吸频率18次/分,双肺未闻及干湿罗音(老师们在抽胸水之前，听诊的结果是，双下肺湿罗音),呼吸音清,左下肺叩诊浊音.辅助检查:胸片双肺纹理增多,左下肺可见一团块影,其内可见液气平形成,相邻胸膜增厚,左侧少量胸腔积液,另于右中肺可见一小片团状影,边界尚可,白细胞计数:10.4*10/9.血气:PCO2:25,PO280.(辅助检查是后来在病历里看到的).这个病人的初步诊断:肺脓肿.

48第二个病人,是一个46岁男性,"反复胸闷、气紧9月，复发加重一月余".初步印象"COPD?胸腔积液?",作为主治,我会开:X片,血气分析,纤维支气管镜检查.进入病房,我一看病人的引流袋,心下一笑,胸腔积液果真没跑掉,为了鉴别诊断，我就作了些问诊,随即查体,记录如下:

患者未诉慢支病史,未诉胸痛,查体:体温36.6度,呼吸频率19次/分,双肺未闻及干湿罗音,呼吸音清,辅助检查尚无(病历本里面没有).

他完全就跟一正常人一样,加上才抽了胸水，我就没有叩诊.结果他在我检查完后，问我,为什么我的引流带里的液体,结块呢?我一时语塞,我就说:"没啥子的哈,胸腔内分泌物在外边搁置久了都会结块,正常的."

连续两个病人,我都没听到异常呼吸音及异常体征,有点小郁闷,继续翻病历,最后这个病人，也是昨天坐门诊，最感兴趣的一个病人.

18患者,女,40来岁(我忘记具体数字了),"反复咳嗽咳痰一年,伴右肩胛区疼痛,气紧半年",初步印象,那个右肩胛区疼痛，应该是个牵涉痛,也就是说，还是胸腔内的”,小结一下后半句:"胸痛加气紧",得个印象,胸水,又反复咳嗽咳痰一年,得出总初步印象"结核?癌症?",作为主治,我会开:胸片,结核抗酸杆菌检查,PPD皮试,病理活检.戴上口罩,进入病房,病人那是相当配合，让干什么就干什么,我先考虑的是结核,就做了下结核鉴别诊断的问诊,又看了下她做的皮试,基本上我个人认为可以排除结核,就做了癌症的鉴别诊断问诊断,随即查体,小结如下:

患者未诉肺结核病史,未诉慢支病史,诉咳嗽,伴少量白色黏液痰,伴喘息音,诉吸气性呼吸困难,三凹征明显,体重入院以来变化不大,无吞咽困难.查体:体温36.7度,呼吸频率17次/分,左肺满布哮鸣音(这个把我高兴惨了，总算听到异常的了),右肺无干湿罗音.叩诊,左肺为清音,右下肺稍浊.辅助检查:胸片右侧少量胸腔积液;癌胚抗原升高(这个玩意儿没学过,回宿舍上网查了查:癌胚抗原CEA最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中，故名癌胚抗原。CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、小细胞肺癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病，15％～53％的病人血清CEA也会升高，所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。此外，血清CEA水平与大肠癌的分期有明确关系，越晚期的”洌珻EA浓度越高。)我的诊断印象:肺癌,压迫上呼吸道.

这就是今天的见闻,虽然没的同老师在一起的收获大，但是对自己却是个很大的锻炼.最大的感触,哈哈,作为见习医生,病人很少配合，很少甩你,但是,自从单独行医之后,病人对你总是充满着感激、尊敬和配合.这也督促着我，要更努力.