厥阴病寒热错杂证，上热下寒比较典型。

本条因为行文体例和提纲证相同，故在历版教材中将其作为厥阴病的提纲，因为其讨论的实际内容是上热下寒证，所以又强调这条原文是厥阴病上热下寒证提纲。

根据面对厥阴病的讨论，本条原文并不能反应厥阴病的本质，其所讨论的上热下寒证，属于乌梅丸的主治范围，故其和乌梅丸证合并讨论。

上热之意，即木火上炎，因此木火燔炽，耗伤津液，肝胃阴伤，则消渴；肝气上逆则见气上撞心；肝火循经上扰，则心中疼热。

下寒之意，即脾气虚寒，故脾虚不运则见饥不欲食；素有蛔虫，因脾虚肠寒而上逆，可见食则吐蛔；下之更伤中气，故下之利不止。

第338条乃辨脏厥与蛔厥及蛔厥证的治法。

脉微而厥可见于真阳大虚，脏气垂绝的脏厥，或肠寒胃热，蛔虫窜扰的蛔厥证。本条的目的就是通过二者鉴别，来突出蛔厥的特点，极有辨证意义。

在脏厥的情况，真阳大虚，脏气垂绝，故可见肤冷，其人躁无暂安时。

对于蛔厥的情况，此人当有吐蛔史，故曰“常自吐蛔”；因脏（肠）寒而蛔上入膈，故见静而复时烦，须臾复止；因蛔闻食臭出，故可见得食而呕又烦。

对于二者的鉴别，脏厥的厥冷程度较重，不但肤冷，且周身皮肤皆冷，躁扰无一刻安宁；蛔厥的厥冷程度则较轻，无肤冷，以烦为主，时静时烦，且有吐蛔史。

“又主久利”之意有三方面，第一，厥阴肝木克土，厥阴为病多影响脾胃功能；第二，久利等消化系统疾病多为寒热错杂；第三，乌梅丸酸敛，有涩肠止利之功。

脏厥，治疗当用回阳救逆（灸法及四逆辈）；蛔厥，当寒热并用，扶正安蛔（滋阴泻热，温阳通降，安蛔止痛）。

本方乃酸甘化阴、辛甘化阳合用，八法俱全。

以乌梅（苦酒渍）之酸，合黄连、黄柏之苦而酸苦泻热；合米饭、蜜之甘而酸甘养阴，同时甘还可和胃缓急；炮附子、桂枝、干姜、细辛、蜀椒辛热祛寒，合米饭、蜜之甘又是辛甘化阳的配伍；人参、当归益气养血，防苦辛伤正。

蛔虫得酸则静，得苦则下，得辛则伏，得甘则动，故其中的甘还有诱而杀之之意。

本方可在以下三个方面运用：第一，蛔虫症；第二，慢性胃炎、肠炎、结肠炎等；第三，腹痛饮冷、睾丸疼痛、巅顶疼痛、崩漏等。

冷结膀胱关元致厥

【原文】

病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。（340）

【词解】

膀胱关元：关元为任脉经穴，在脐下三寸。膀胱关元是指病的部位在脐下。

【讲解】

本条论述冷结关元致厥。

由于阴寒凝结于关元，故见小腹满而按之痛；阳气不达四末，故见手足厥冷。

另外，“言我不结胸”，强调要和大结胸等里热实证导致的热厥进行鉴别。

治疗应该祛寒通阳，可选灸关元，或主之以当归四逆加吴茱萸生姜汤。

血虚寒凝致厥

手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。（351）

當歸四逆湯方

當歸三兩 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩（炙） 通草二兩 大棗二十五枚（擘，一法二十枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。（352）

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

當歸三兩 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 通草二兩 大棗二十五個（擘）桂枝三兩（去皮） 細辛三兩 生薑半斤（切） 吳茱萸二升

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。（一方，水、酒各四升）。

【讲解】

此二条是血虚寒凝致厥的证治。

作为临床医生，见到手足厥寒，首先要考虑是否是寒厥。

手足厥寒而脉细欲绝，强调的是血虚的病机，因血虚寒凝，不能温养四肢，故见手足厥寒，脉细欲绝。

除此之外，因寒凝经脉，还可见四肢关节痛，身疼腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳边青紫；因寒凝胞宫，还可见月经衍期，量少色暗，痛经等；因寒凝腹中，还可见脘腹冷痛。

第352条之病机乃血虚寒凝兼里寒，其文之“内有久寒”，代表了胃寒吐逆之类。

比较通脉四逆汤与当归四逆汤二者，前者乃阳衰阴盛，故见四肢厥冷，脉微欲绝，多伴下利清谷等；后者乃血虚寒凝，四肢厥冷，脉细欲绝，不伴下利清谷等。

治疗应该养血通脉，温经散寒。当归四逆汤即桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草而成。

以当归、白芍养血和营，以桂枝、细辛温经散寒，以炙甘草、大枣补益中气，以通草通行血脉，合而论之，则能和厥阴以散寒邪，调营卫以通阳气。

另外，本方还可运用于末梢循环障碍，如雷诺氏病、冻疮等，或痛经伴手足寒冷者，或各种寒性疼痛，如寒痹之类。

当归四逆加吴茱萸生姜汤，在当归四逆汤的基础上，加吴茱萸、生姜以温中和胃，散寒降逆，且以清酒助药力而活血散寒。

痰厥

病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蔕散。（355）

【词解】

邪：这里指停痰、食积等致病因素。

此条原文讨论痰厥的证治。

病人手足厥冷，同样需要考虑厥的性质。

脉乍紧，为邪结之征，排除了脉微欲绝的寒厥、脉细欲绝的血虚寒凝致厥。结合病人有心下满而烦、饥不能食等表现，其病机乃痰实阻滞，胸阳不布。

因痰涎壅塞，胸阳郁遏，故可见心下满而烦；因胃不虚则知饥，痰阻则不能食，故见饥不能食；痰实阻滞胸中，故脉见乍紧之象。

治疗宜涌吐痰实，方可用瓜蒂散。

水厥

傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，却治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。（356）

【词解】

不尔：尔，作如此、这样解，不尔指不如此之意。

【讲解】

本条讨论水阻阳郁致厥的证治。

病人有厥，同样需要辨别厥的性质。

厥的同时有心下悸，则此厥乃因水停心下，阳气被遏，不能达于四肢所致；水气凌心则心下悸。治宜温胃化饮，方用茯苓甘草汤。

本证的心下，就是胃。水饮在胃导致的厥，如果不用茯苓甘草汤温胃化饮，则水走肠间可致下利。

其中，原文中的“水渍入胃”，实为水渍入肠。

寒热错杂、上热下寒之

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357）

麻黃升麻湯方

麻黃二兩半（去節） 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖（一作菖蒲） 芍藥六銖 天門冬六銖（去心） 桂枝六銖（去皮） 茯苓六銖 甘草六銖（炙） 石膏六銖（碎,綿裹） 白術六銖 乾薑六銖

上十四味，以水一鬥，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。

【词解】

下部脉：从腕部寸关尺三部来说，指尺脉；从全身上中下三部脉来说，指足部的趺阳脉与太溪脉。

本条乃阳气内郁，肺热脾寒致厥的证治。

本条病机乃肺热郁闭发痈，脾气虚寒，寒热夹杂。

因伤寒六七日，大下之后，致邪陷于里，阳郁不伸，故见寸脉沉而迟，手足厥冷；热郁于上，若灼伤津液，则见咽喉不利，若灼伤肺络，腐败气血则见唾脓血。

泄利不止，可因攻下伤脾，致脾虚下陷（肺与大肠相表里，肺热证可攻下通腑以泻热），或可见于素体脾阳虚弱之人复感外邪而致。

下部脉不至，可为阳郁于里，或阳虚寒凝。

治疗宜发越郁阳，清肺温脾，方用麻黄升麻汤。

本方以麻黄发越肺经火郁，以升麻升散解毒，二者合用，则阳郁得伸，厥冷可还，而“汗出愈”；当归温润养血，以助汗源；以知母、黄芩、石膏、萎蕤、天冬、芍药养阴清肺利咽；以干姜、白术、茯苓、桂枝温阳健脾以止泄利。

 肝寒犯胃、浊阴上逆致厥

【原文】

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。(378

肝寒犯胃、浊阴上逆亦可致厥。

本条当与第243条、第309条与《金匮要略》合参。

第243条：食谷欲呕者，属阳明也，吳茱萸湯主之。

第309条：少阴痛，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吳茱萸湯主之。

《金匮要略·呕吐哕下利脉证并治第十七》第8条：呕而胸满者，吳茱萸湯主之。

结合上述各条，本证的临床表现有呕吐、吐涎沫、胸闷、头痛、下利、手足逆冷、烦躁欲死等，其病机乃肝寒犯胃，浊阴上逆，导致气机壅塞，升降紊乱。

因肝寒犯胃，若胃失和降，则干呕；若胃寒饮停，寒饮上泛，则吐清稀冰凉的涎沫；肝寒循经上扰，则见头（巅顶）痛；

因为升降紊乱，故可见下利，但下利必不重；因为浊阴阻滞，气机壅塞，阳气不能畅行，故可见手足逆冷，但也不重；因为浊阴上逆，呕吐剧烈，病人表现为烦躁难耐，但也并不是死证。

另外，本证还可伴见其他寒象，如心下痞满或少腹冷痛，或腹满寒疝，舌淡苔白或白腻，脉沉细弦等。

治宜温肝暖胃，降逆泄浊，方用吴茱萸汤。若肝寒得散，胃气得降，则吐利可止，逆冷可还，诸证皆愈。

对于呕的鉴别，少阳则喜呕，多兼胸胁满，心烦，口苦，治当和解；阳明则食谷欲呕；厥阴则见干呕，吐涎沫，口则不苦，治宜温降。

对于头痛的鉴别，太阳则头项强痛，阳明则头额痛，少阳则头角痛，厥阴则巅顶痛。

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气郁致厥

【原文】

少隂病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

【讲解】

本条指出肝胃气滞，阳郁致厥的证治。

本条所述之厥，乃气郁致厥，故又称“气厥”。虽云少阴病、四逆，但多数人认为本证并不重。

由于肝胃气滞，气机不畅，阳郁不达致厥，故见四逆；肝气犯肺，郁饮停则咳；心阳不振则悸；气郁水停则小便不利；肝气犯脾，寒凝气滞则腹痛；肝气犯脾，下迫大肠则泄利下重。

治宜疏肝和胃，透达郁阳，方用四逆散。

方中柴胡疏肝解郁，透达郁阳，主升；枳实行气散结，宣通胃络，主降；芍药、甘草制肝和脾，益阴缓急。柴胡合枳实一升一降，以畅通气机。

凡有肝气郁滞表现，或手足冷而无阳虚表现者，可以考虑使用本方。

此方乃疏肝解郁的祖方，后世的疏肝解郁方，如逍遥散、柴胡疏肝散等，都是以此方为基础变化而来。

本方运用广泛，如合甘麦大枣汤以治妇人脏躁；合生脉散治心脏神经官能症；加薤白治慢性结肠炎。