《问诊记录》

姓名：  周...   性别：  女   出生年月（公历）： 1987.3.18   联系方式：   1321021.....  

身高： 168cm       体重：    激素前47kg,激素后64kg    城市： 青岛     

一、病史描述（从发病开始，尽量详细）：

1．09年-11年，连续三年尿路感染，尿痛，尿血，尿常规检查均尿白3+，白细胞3+，血3+，都打了点滴，09年症状缓解后吃消炎药，复查有尿蛋白1+，10年症状缓解后没有复查，12月做过人流，但当时尿检中未发现尿蛋白，后体质变弱，感冒发烧2次，11年6月症状缓解后复查尿蛋白3+，24小时定量为2.72g,医院确诊为慢性肾炎。（三次尿路感染均在夏天）

2.11年6月-12月服用偏方，偏方为胶囊，具体成分不详，尿常规3+。

3.11年12月-年前，在青岛同仁堂吃过三个月的中药，大夫当时说我脾胃不好，治肾先调脾胃（自小我就便秘，三四天一次，从大约15岁开始吃肉多或吃饭不及时饭后就肚子疼，医院说是胆囊炎，b超结果胆囊壁厚，但11年期间，b超结果胆囊壁正常，医院又说是十二指肠淤积证），但经三个月的中药治疗，肾病没有效果，脾胃正常了，每天排便一次，吃肉后也无腹痛症状。但24小时定量声至5.4g。

4.12年3月，把中药停了，过年期间一个月没有任何治疗，住院24小时定量7点多，确诊为肾综，没有做肾穿，3月8号开始服用强的松9片，黄葵胶囊，舒降之，钙片。效果不好，又加打环磷酰胺，每周一次，每次0.4g,总量至5g多，效果不好，24小时定量5g多，停用。

5.12年9月开始用进口药fk506,一个月24小时定量从5g多降至3.38,然后再无明显疗效，升值4.3g,又加大药量，仍在3g多，停用。

6.13年3月3日换新药骁悉，大夫让加服耙齿菌（长在长白山，我们这没有，网购，像中药一样服用），至今，效果还不知。

二、服药经历（药方及药后感觉）:治疗期间也喝过扁猪牙，独叶草（我们这崂山特有），玉米须，煮水喝。还有薏苡仁和大蓟偏方，还有螺丝偏方。刚检查出的时候全身就无水肿现象，后又喝上述草药当水喝，都无水肿，但近半年就没再喝，2月右脚踝水肿，左脚踝偶有水肿，大夫说是与服用fk506有关，现已换骁悉一个多月，还是肿，但好多了。

三、目前主要症状：

1. 右脚踝水肿，时好时坏。

2.早晨腿酸沉。

3，晚上睡眠不好，睡前总口渴，这点很要命，断断续续要喝两杯水，水喝多了又老上厕所，但睡着后就不起夜了。

4.身体感觉乏力

5，月经不好，时间准时，但是前前后后要10多天才好，这两个月回去后，都是两次，第二次一天一点。

6.激素后手抖，易抽筋，有时腿疼。

四、个人体质特征：易出汗，爱吃凉的东西，有时感觉手心发热（这些都在吃激素后才有的）舌苔状况一直不好

五、饮食偏好情况：得病前爱吃酸辣，激素后爱吃肉爱吃水果，得病后辣已不吃，常吃酸，肉。

六、睡眠作息规律：每晚12点多躺下，两三点才能睡着，6点起床空腹吃骁悉再睡，7点喝耙齿菌再睡，8点喝红枣桂圆莲子汤再睡，9点吃激素等药物睡到12点起床。下午三点喝耙齿菌，晚上6点吃骁悉，7点吃饭，9点喝耙齿菌，10点喝红枣桂圆莲子汤，睡前吃黄葵胶囊，舒降脂，钙片。（红枣桂圆莲子汤：红枣7个，桂圆7个，莲子20个，煎服，分早晚，已吃一个多月。耙齿菌已喝快一个半月多。从吃激素开始都是早晨睡了吃，吃了睡，服各种药）

七、精神情绪状态：还可以

八、不良习惯：晚睡晚起,熬夜

九、是否还有其他疾病：

 1. 儿时经常感冒发烧，几乎一月一次，上学后好了。

 2. 8岁做过膻气手术。

 3．15岁左右-2011年吃中药前，医院起初说胆囊炎，后又说十二指肠淤积症，没有好好治疗过，但疼时就吃金胆片，或把饭吐出来就好些，厉害时后背也疼，一般三两天才好，也吃过止痛药，中医调理后，一年多来很好。

4．从小便秘，三四天一次，中医调理后，一年多来，每天定时一次，有时两次，很正常。

十、症状检查表：

头面部：面颊潮红、（激素前不这样）喜凉饮

胸胁部：无

腰腹部：、小腹坠胀（经期）

四肢部：下肢浮肿（脚背，脚踝严重，小腿微肿，右脚比左脚严重，整体比之前浮肿严重）

外观皮肤：皮肤干燥，指甲起棱角，易出汗

消化二便：大便稀（一天两次左右），尿色深黄、尿液泡沫经久难消，（小便明显减少）

呼吸系统：无

神经系统：困倦、入睡困难、心烦、急躁、性格内向

循环系统：高脂血症、低蛋白血症、（今年没有检查血脂）

生殖系统：月经不调、月经淋漓不尽

运动系统：膝盖蹲起不利

2013年6月间拟方：黄芪 党参 炙甘草 柴胡 麦冬黄芩 地骨皮 茯苓 车前子 石莲子 丹参 茅根，服后蛋白降至2.68克，继续服用后蛋白又反复。后续记录如下：

2013-09-16

日出雪山 15:36:13 
现在身体有什么不适处？
201304周** 15:38:08 
没有，就是老拉肚子 我去检查妇科了，没什么大问题，就是子宫纵隔，说是天生的

日出雪山 16:25:56 
小便颜色如何 会不会浑浊，有泡沫  泡沫经久难消
201304周** 16:26:32 
颜色正常  有泡沫，不少  不浑浊
日出雪山 16:27:10 
夜尿呢
201304周** 16:27:28 
没有夜尿
日出雪山 16:27:39 
大便每日几次
201304周** 16:28:01 
三四次，今天五次  拉水
日出雪山 16:28:13 
拉完有感觉吗 
201304周** 16:28:22 
没有
日出雪山 16:28:52 
胃口如何
201304周** 16:29:01 
还行
日出雪山 16:29:19 
有无腰酸，腿软，乏力，倦怠感 有无浮肿
201304周** 16:29:33 
都没有
日出雪山 16:29:59 
有无头晕目眩，眼花，眼睛干涩，耳鸣，鼻塞喷嚏
201304周** 16:30:02 
自己感觉挺正常的
日出雪山 16:30:14 
脚踝也不肿了？
201304周** 16:30:15 
没有  不肿
日出雪山 16:30:25 
有无口干口渴口苦  咽喉有无不适感
201304周** 16:30:37 
口干有
201304周** 16:30:44 
喉咙没事
日出雪山 16:30:46 
口干明显否
201304周** 16:31:21 
就是总觉得渴
日出雪山 16:31:31 
爱喝水吗
201304周** 16:31:45 
爱喝  喝口就好多了
日出雪山 16:32:26 
有无怕冷，肢凉
201304周** 16:32:35 
没有
日出雪山 16:32:51 
情绪底下吗
201304周** 16:32:59 
对了 做b超说子宫壁有点厚，不过我小时候就这样
日出雪山 16:34:14 
嗯
201304周** 16:34:19 
睡眠不好，觉少睡不着
日出雪山 16:34:40 
这个睡眠不好，以前没生病前有吗
201304周** 16:34:58 
没有
日出雪山 16:35:15 
嗯
日出雪山 16:35:23 
上次方子给我看看
201304周** 16:35:39 
黄芪50太子参15炙甘草10苦石莲15（如无则用莲子代替）肉桂粉2（药汤冲服）麦冬20（掰碎入煎）黄芩15地骨皮15猪苓15竹叶10瞿麦10金银花30柴胡15白芍30枳实10
201304周** 16:35:57 
吃了有15副吧
日出雪山 16:36:12 
嗯好
日出雪山 16:36:20 
这次调整下
日出雪山 16:37:02 
对了舌苔照片我看看
201304周** 16:38:03 

日出雪山 16:44:23 
黄芪50白术20太子参30炙甘草10陈皮10柴胡15茯苓20菟丝子30山药20（不易煎透，掰成碎块入煎）补骨脂30鹿角胶10（研末冲服）萆薢30白茅根30丹参30肉桂2（研末冲服）
日出雪山 16:44:29 
七日复诊

日出雪山  16:45:48
刚才你说这次蛋白是多少
201304周**  16:48:12
3.08
日出雪山  16:49:02
嗯好

2013-10-17
201304周** 10:40:42 
吃完7副了  舌苔还是停厚  9月30号来的月经，11号又来了半天
201304周** 10:42:30 
黄芪50白术20党参20炙甘草10陈皮10柴胡20茯苓20菟丝子30山药20（不易煎透，掰成碎块入煎）补骨脂30鹿角胶10（研末冲服）泽泻30白茅根30丹参30桂枝15桃仁10（打碎）川芎10当归10
201304周** 10:44:55 
还继续吃这方子吗？
201304周** 10:45:58 
小便正常，大便有点便秘，一天一次
日出雪山 11:52:07 
大便一天一次属于正常，不是便秘   你说的便秘是指大便比较硬是吗？
201304周** 11:53:12 
对，结干
201304周** 11:55:24 

201304周** 11:55:27 
这是舌苔
日出雪山 14:39:20 
看起来白苔比较明显

2013-11-05
201304周** 9:03:09 

201304周** 9:04:14 
舌苔好多了

2013-11-07
201304周** 16:27:16 
今晚没药了我现在在医院
日出雪山 16:27:36 
检查如何
201304周** 16:28:00 
蛋白3
日出雪山 16:28:27 
嗯
日出雪山 16:28:37 
还有其他方面呢
201304周** 16:28:41 
其他正常
日出雪山 16:29:02 
身体也没有什么不适吧  小便颜色，量，正常否  是否多泡沫
201304周** 16:30:08 
颜色微黄，正常，泡沫多
日出雪山 16:30:42 
嗯
日出雪山 16:31:59 
黄芪50山药20芡实30苏梗10厚朴15砂仁10山楂30水蛭10蝉衣10地肤子15萆薢30车前子10大腹皮10炮附子30干姜10
日出雪山 16:32:03 
七日复诊
201304周** 16:32:17 
 好的

2013-12-19
201304周** 8:37:48 

小便泡沫多，偏黄。蛋白三加，潜血微量。

日出雪山 8:41:57 
收到

黄芪50太子参30炙甘草10柴胡30麦冬30地骨皮20黄芩10茯苓15车前子10石莲子15（若无，则以莲子30代替）陈皮10炮附子30当归10川芎10白芍10阿胶10（打粉冲服）肉桂粉2（冲服）白茅根30

2014-01-23
日出雪山 8:41:45 
咳嗽呢
日出雪山 8:41:48 
那不行
201304周** 8:42:39 
还咳嗽，流鼻涕好点了  尿有点黄不多
日出雪山 8:44:36 
咳嗽有痰吗
201304周** 8:46:38 
早晨有，平时少有点
201304周** 8:49:30 

201304周** 8:49:49 
舌苔挺好的
日出雪山 8:49:55 
嗯明白了  我开方子给你  吃了先治疗咳嗽  有点虚现在
201304周** 8:50:43 
细辛的方子不吃吗？煎好一副还一直在冰箱
日出雪山 8:51:27 
茯苓15猪苓15泽泻15阿胶15（冲服）滑石15   你现在要吃这个方子
201304周** 8:52:10 
好的，几副？
日出雪山 8:55:13 
三副
201304周** 8:56:57 
好的，范哥～稍给你的东西周六早晨8点左右行吗？
日出雪山 9:00:38 
好可以的
2014-01-28
201304周** 10:50:39 
治咳嗽的药吃完了，不咳嗽了，但还流鼻涕
日出雪山 10:54:23 
麻黄加了没有？
201304周** 11:00:55 
加了
日出雪山 11:05:39 
嗯还有其他不舒服的地方吗
201304周** 11:06:14 
总是头疼  不知道跟鼻涕有没有关系
日出雪山 11:07:27 
好了，我知道了   荆芥10柴胡10前胡10羌活10独活10川芎10茯苓15桔梗10枳壳10炙甘草5白芷10
201304周** 11:09:59 
范哥，上次细辛的方子呢？一直都没吃
日出雪山 11:11:20 
先不要吃  这个方子先吃两副   把鼻涕治好   还有头痛
201304周** 11:12:03 
好的
2014-01-30
201304周** 11:02:49 
范哥，过年好～
日出雪山 11:04:53 
谢谢
201304周** 11:06:44 

201304周** 11:08:45 
范哥，治鼻涕的药昨天生气就没喝而且超苦，还有最后一付了～
201304周** 11:18:04 
范哥，要不你给我开个方子我多吃几天，过年期间你好好休息，别老打扰你
日出雪山 11:21:07 
没事  要看症状开
201304周** 11:25:49 
范哥，那我治鼻涕的药还继续吃吗
日出雪山 11:28:17 
好了没  还没
日出雪山 11:29:30 
吃了几天
201304周** 11:29:41 
一天半
日出雪山 11:30:13 
继续吃两天
201304周** 11:30:27 
一天流个四五次鼻涕，但好多了
201304周** 11:31:00 
好的～
2014-02-13
201304周** 12:04:34 
范哥，在吗？
201304周** 14:26:42 

2014-02-20
201304周** 9:39:42 
        范哥，在吗

小便量少色黄多泡沫，月经淋漓咖啡色，无气虚乏力，纳眠均可，无水肿，舌苔中间两道白苔。
日出雪山 15:57:04 
柴胡30半夏15当归15白芍15川芎10香附10郁金10黄芩10麦冬30地骨皮20蛇舌草30半枝莲30益母草30甘草5茜草10桂枝10茯苓20白术20泽泻15丹皮10
日出雪山 15:57:08 
七日复诊
201304周** 15:58:22 
收到范哥～
日出雪山 15:58:33 
嗯