剿辅兼施，降服癌魔

------ 记国内首个肿瘤营养与代谢治疗科五岁生日

 

李苏宜 MD

安徽省肿瘤医院

（合肥 230031）

 

在时任安徽省肿瘤医院院长刘同柱博士（作者注：现任中国科学技术大学附属第一医院党委书记）的力主和推动下，2013年元月2日，当年的第一个工作日我离开工作生活十余年的南京城，来到安徽合肥，从东南大学附属医院调入中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），在这家医院的西区（安徽省肿瘤医院）正式开始了国内首家专业从事恶性肿瘤营养不良诊疗的整建制临床团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科的组建。二十天以后科室雏形出落成型，于2013年1月23日正式开诊，第一天收治营养不良肿瘤患者5人 ……

 

肿瘤营养与代谢治疗科的前世今生

从1989年7月我做了肿瘤内科医生的那天起，就天天与肿瘤博弈,记不清流了多少辛劳的汗水，也记不清见过多少肿瘤患者无奈的离世。在肿瘤患者的诸多治疗问题中，最大的问题是食欲减退，吃不下饭。莫要小看这个吃不下饭，它可是牵涉到患者能否治疗下去、能否存活下去继续治疗，延缓生命的关键！患者体质会因肿瘤细胞对体内营养的大量掠夺而急速恶化，更无法耐受放疗化疗的副作用，此刻死神就来了。于是，我在1990年开始尝试将临床营养学理论应用到肿瘤内科临床实践中，不知不觉中，历经近三十年的艰辛探索，有着十余年东南大学肿瘤专科创建和临床肿瘤学学科组建的创业生涯，更加深刻地认识到，良好营养状况，对于处于任何诊疗阶段的肿瘤患者都是十分重要性的， 它是患者抗肿瘤治疗实施的前提条件，而抗肿瘤治疗以减少肿瘤负荷方式，为异常代谢状态改善提供基本保障。

 

肿瘤患者普遍存在营养不良和能量-营养素代谢异常，与机体的营养需求不协调，对细胞、组织、器官形态、组成、功能及预后造成不良影响，发生率及严重程度均高于良性疾病，系因荷瘤机体应激状态、肿瘤组织“活跃生存”及抗肿瘤治疗所致，是患者死亡最常见原因。表现为能量需求总体增加显著；‚胰岛素抵抗，肿瘤细胞以糖酵解方式获取能量，大量产生乳酸；ƒ负氮平衡，低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常，骨骼肌萎缩、内脏蛋白消耗；血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪分解和脂肪酸氧化增加，体脂储存下降。

 

选择适宜的营养途径、营养成分及营养素剂量，可保护内脏功能、调节免疫、干预炎性反应和营养代谢，提高患者抗肿瘤治疗耐受能力，降低并发症，缩短住院时间、减轻病人经济负担。

 

肿瘤营养代谢干预治疗包括能量-营养素的补充及其代谢过程的干预。采用静脉营养、肠内管饲及口服营养补充方式补充能量和营养素，并采用给予化学药物、生物制剂、具药物效用营养素等方式减少分解机体代谢。只有了解荷瘤状态下机体营养素需求和体内代谢过程，特别是其异于平常代谢状况和病理生理特点，制订结合于抗肿瘤治疗的营养治疗计划，方可达到有效的营养治疗的目的。根据肿瘤病理类型、分级和分期，甚至分子遗传性征，在手术、化疗、放疗过程中，使用营养代谢治疗，有助于改善异常代谢状态，促机体康复愈合，减少抗肿瘤治疗并发症。外源性营养物质明显改善机体营养状态和脏器功能，有效提高患者抗肿瘤治疗的耐受性。限制营养物质供应，对机体危害明显，抑瘤作用却不佳。良好的营养状态，是患者接受并顺利完成抗肿瘤治疗的前提条件，而抗肿瘤治疗减少肿瘤负荷，又为异常代谢状态改善提供保障，能量营养代谢治疗已经成为肿瘤治疗学重要组成部分。

 

肿瘤患者营养不良发生率高达40%-80％，可直接导致约40%患者死亡。这样的状况应该引起人们足够重视。大量肿瘤患者处于低质量生存状况，加剧政府、患者家庭巨大资金和资源投入，和社会医疗资源大量浪费，已成为重大公共卫生问题。与此同时，我国肿瘤临床医护人员目前临床营养学知识缺乏，对肿瘤患者临床常见的营养不良危害了解和理解不深入，营养治疗不规范。该现象在国内肿瘤临床普遍存在，大量浪费有限的医疗资源，严重影响肿瘤疗效提升。肿瘤医师临床营养知识匮乏、临床营养学与肿瘤临床衔接不足、两学科复合型专业人才缺乏、相关政策和法规的滞后，成为肿瘤疗效提升的“瓶颈”。

 

融合肿瘤内科和临床营养科技术。2013 年元月23日，我院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科。具有肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。技术团队组成包括， 肿瘤内科医师，临床营养医师及临床营养师，公共营养师，营养技师，肿瘤科护师（士），设肿瘤代谢门诊。配备专业设备（人体成分分析仪、能量代谢检测车）和肠内营养配置室、肠功能检测实验室、特殊用途医学配方食品配置室。被中国抗癌学会认定为“全国肿瘤营养代谢示范病房”。

 

2013年9月，在合肥首次“肿瘤营养代谢治疗论坛”会议期间，出席会议的中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主委、美国外科学院士石汉平教授，中华医学会肠外与肠内营养分会肿瘤学组主委、南京军区总医院普通外科江志伟教授对国内首家“肿瘤营养与代谢治疗科”的组建表示认可，并为今后的学科及亚专科建设提出了许多宝贵的指导性意见。

 

弹指挥间，初试牛刀已经五年

 

 专业应用临床肿瘤学和临床营养学技术手段，实施肿瘤学和临床营养学诊断，合理实施抗肿瘤治疗和营养疗法，治疗原发疾病暨相关并发症，纠正患者能量-营养素代谢紊乱，改善生活质量、延长生存期。

 

系统规范地开展了肿瘤患者营养不良诊断。

营养风险筛查是指发现个体现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。它采用专业营养评估工具，利用病史及体格检查资料，对患者营养状况做出评价，评估营养不良的程度。综合利用所有相关资料，如病史、体格检查、身体测量指标、生化指标、器械检查结果，对患者的营养状况及功能状况进行综合评价，其结果不仅仅判断患者营养不良及其程度，且要了解患者代谢及功能情况。

 

对肿瘤患者进行营养支持与代谢调理治疗。

通过静脉途径输入能量和营养素的支持治疗，据患者生理需要输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、矿物质及水等营养物质。患者消化道功能完全/部分存在时，口服或管喂提供营养制剂。代谢调理治疗是利用药物和生物制剂，发掘营养素药物作用，提供生长迅速细胞必需营养物方式减缓机体分解代谢过程，促蛋白质合成，对人体能量营养素代谢进行干预。

 

积极有效地开展抗肿瘤药物治疗。

良好营养状态是肿瘤患者化疗顺利进行的前提条件，有效减少患者肿瘤负荷是改善营养不良状态的基本保障。二者相辅相成。肿瘤营养不良患者常见疼痛、腔道梗阻、溃疡出血、抑郁症等，干扰进食同时大量耗竭机体储存的能量。积极有效地减症治疗可显著提升营养治疗的效率。

 

重视治疗肠功能障碍的纠正和维护。

肿瘤营养不良患者常见肠功能障碍，与疾病本身和抗肿瘤治疗不良反应有关。包括肠道传输功能、消化吸收功能、屏障功能障碍。

 

着重解决以下情况下患者营养素热量摄取吸收利用问题：肿瘤源性进食障碍者：头颈部恶性肿瘤致吞咽障碍，癌性浸润或手术严重损伤喉返神经致进食呛咳者，肿瘤占位引起消化道瘘及穿孔、机械/麻痹性梗阻，腹腔大量恶性积液，或肠管扩张；‚医源性进食障碍者：肿瘤术后消化道功能紊乱、和/或部分或完全丧失者，化放疗导致重度口腔粘膜溃烂致吞咽障碍，化疗致消化道粘膜炎、重度腹泻、或胃肠功能暂时性完全或部分丧失，大剂量化疗的胃肠功能紊乱，肿瘤放疗后组织粘连致消化道梗阻者。

 

已经部分解决部分肿瘤内科临床难题： 针对营养不良患者开展抗肿瘤药物治疗（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗）；治疗营养不良肿瘤患者；治疗癌性恶液质；治疗肿瘤患者肠功能障碍，维护胃肠功能；治疗非手术适应症癌性肠梗阻，非手术放疗适应症上消化道癌性梗阻；代偿期肿瘤患者急重症的救治。

 

其中，标志性成效是：以内科手段部分缓解甚至完全疏通非手术适应症癌性机械性肠梗阻，疏通非手术、放疗适应症癌性机械性上消化道梗阻，有效逆转癌性恶液质及重症营养不足患者，显著维护肠功能和有效纠正其障碍，积极开展难治性食管鳞癌的药物以及中、重症营养不足肿瘤患者的抗肿瘤药物治疗。我和我的同事们近五年以来所做的一切不仅将作为西医肿瘤内科亚专科的肿瘤营养与代谢治疗科的建设，驶上了科学发展道路，呈现出星火燎原之势，而且正使越来越多的恶性肿瘤营养不良患者得到了前所未有的有效诊治和人文关怀。

 

从前，安徽的肿瘤病人会分流到北京、上海。现在，这种状况正在悄然发生着改变，甚至出现了反方向流动。来自合肥市近郊的57岁王某，被确诊为晚期结肠癌，已经无手术指征，生命处于濒危状态。他由上海某著名三甲医院转入。积极予以针对肠梗阻的内科常规处理，控制血糖和营养支持，排出多浆膜腔的恶性积液。待患者一般生命体征平稳，症状及体征稍有改善后，采用针对这种特殊情况的化疗方案逐步剪除肿瘤负荷，以便缓和当前的“危机”局面。经过三个化疗疗程6周时间的较量，肠梗阻症状基本缓解，肾功能正常，血糖得到有效控制。为进一步的治疗打下坚实的基础。患者接下来四个月接受了规范的化疗和分子靶向治疗。良好的营养支持治疗，不仅实现了患者生存质量明显提高，生存时间延长了1年多。而且，还又圆了他过上春节、抱上孙子的心愿。

 

81岁老年男性患者张某，罹患食管胸中段鳞癌，双肺及纵隔淋巴结转移，喉返神经麻痹，重度营养不良。克服患者高龄、营养状况不佳及病期较晚等诸多不利因素，精心制定营养治疗抗肿瘤治疗联合方案，五个月后治疗结束，患者进食梗阻、饮水呛咳完全缓解，声嘶明显好转，体重增加10公斤，依靠现有影像学检查已经不能看到体内病灶。

 

当年49岁的马先生，因贲门癌根治术加三次化疗后、胃肠功能衰竭、恶液质入院：通过补充能量和营养素联合代谢调理治疗，修复胃肠动力功能和屏障功能。6周后患者进食基本正常，体重提升5公斤。以后近五年多次返院复查发现，患者神清，精神可，饮食睡眠可，偶有返酸，无明显呕吐、黑便等不适，营养状态评估正常，体重正常，综合未发现肿瘤复发迹象。至今仍然健在。

 

肿瘤营养代谢领域求索三十载

1989年的夏天硕士研究生毕业。在我刚刚踏上肿瘤内科事业征程的时候，恩师王瑞林教授（郑州大学第一附属医院肿瘤科）要求我探讨肿瘤患者营养支持的课题，并认为“在肿瘤患者中开展营养支持治疗的研究很有价值，很有必要”。这涉及到肿瘤内科与营养学交叉范畴的探索，当时的医学生培育体制造就出的肿瘤科医师基本上不懂营养学，而营养科医生也根本不晓得肿瘤科到底是干嘛的。这就需要我为了患者而“剑走偏锋”。1990年代初，我开始不厌其烦地做了1000多个化疗疗程的膳食营养调查，经过大量分析，把营养不良状况根据不同程度全部用数字表达出来。为了计算出按需补充的热量-营养素数量，又创立了自己的热量营养素计算方法，继而发明了静脉输注脂肪乳剂安全性监测方法，和借鉴了肝病患者营养状况评价的方法用于肿瘤临床。期间，曾经有机会到南京黎介寿院士那里做过短期的进修学习，聆听到了前辈们的教诲。

 

小试牛刀，初战告捷。一个肿瘤患者的营养状况好不好？用什么量的营养支持可强化放疗化疗的治疗效果？用我的方法一算就算出来了。到了九十年代末期，我使用的营养支持的方法竟也变得多种多样：全胃肠外营养支持、部分胃肠外营养支持和胃肠内营养支持，使许多癌症患者受益。那些因放化疗反应严重不得不中止疗程的患者有了继续治疗的机会；那些因营养不良不能化疗的患者因为营养支持治疗的实施，对肿瘤的围剿也得以成功。

 

     代谢支持治疗得益最明显的当数食管癌患者。食管是连接胃与咽的管道，长约25－30厘米，一旦发生癌变，最典型的症状就是食管梗阻，咽不下食物，所以很多晚期食管癌患者最终死于营养不良。有了代谢支持治疗，食管癌患者即便喉咙梗阻，我也可以把脂肪、蛋白、葡萄糖、复合氨基酸、微量元素等各种营养素通过鼻饲或通过静脉源源不断地输送到患者体内，不仅满足身体需要，还可以保障化疗的顺利实施。有名晚期食管癌患者已是水米不进，我用营养治疗改善她的全身状况，又创造了再做放、化疗的机会，那病人竟又活了12年！

 

      人的生命是宝贵的，其宝贵就在于只有一次！当生命遭遇肿瘤袭击、现有医药技术又无法使其完全康复时，能没有什么痛苦地活着也是患者和患者家属都热切盼望的。对许多肿瘤患者来说，多活一天都是好的，能多活几年更是幸福。

 

      由于清除认识到肿瘤患者营养不良异于良性疾病患者，代谢紊乱的特点比较突出。从1998年开始，我又开始做代谢调理治疗。当时已有不少研究表明，免疫营养支持对于肿瘤患者，能促进蛋白质合成和酶表达，激活粒细胞和肠上皮细胞的增殖，能达到改善营养、免疫及生活质量、延长肿瘤患者延长生存时间的作用。于是，我就给肿瘤患者补充一定量的谷氨酰胺、n-3脂肪酸、精氨酸、支链氨基酸(亮氨酸、缬氨酸、异亮氨酸)，在临床上收到令人满意的效果。医学界越来越多的研究也证实，诸多的免疫营养支持物质能够提高机体免疫功能，诱导肿瘤细胞凋亡，与化疗药物具有一定的协同作用。因此这些物质在肿瘤治疗中具有广阔的前景。在之后的二十年里，代谢治疗的方法也在不断的丰富，除了不断丰富临床代谢调理使用药物的种类，还增加了抗抑郁症治疗、降低临床葡萄糖输注量、强化使用胰岛素、提倡有氧运动、及时有效的减症治疗等。

 

      对于营养不良肿瘤患者，抗肿瘤化疗往往十分棘手。由于患者身体不能耐受抗肿瘤治疗，临床常常放弃治疗，患者过早离去。对每位患者身体状况、临床分期、肿瘤的分化程度都了然于心，然后再制定出与之相对应的治疗方案。现在抗癌药种类很多，但是，并不是拿到筐里都是菜，总要考虑到患者的个体差异，在权衡疗效与毒副作用之后作出最佳选择，再根据人体代谢规律选择最能发挥药效的给药方式。这样做的结果是，同样品种、同样剂量的抗癌药用起来常能收到事半功倍的效果。例如，国外治疗胃癌和肠癌的小剂量持续给药的办法收到了令人意想不到的疗法。触类旁通，我尝试着把这种方法移用于食道癌、鼻咽癌的治疗中，效果也很不错。近年来，我和我的团队又把目光投向分子靶向药物、免疫制剂等新型抗肿瘤药物上，同时，更加注重了药物不良反应的预防和有效处置。

 

我个人的定位是：做应用研究型医生，有别于研究型医生、临床型医生；做传教士型师长，诲人不倦，与我的学生相互负责对方的学术声誉；做开拓型学科领头人，勇于探索、追求完美。