建立推广肿瘤”多病症共存”管理理念

李苏宜  MD

肿瘤营养与代谢治疗科

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

（合肥  230031）

一、肿瘤”多病症共存”及其成因

肿瘤”多病症共存”是指因原发肿瘤疾病、反复接受各种抗肿瘤治疗和耦合疾病的原因，肿瘤患者多见同时存在另外两种及以上其它的疾病或脏器损伤的现象。

肿瘤疾病本身会导致多种多样的继发伤害，诸如营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等。而手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗带来消化道功能障碍、器官的放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损等情况。加之，恶性肿瘤多见于老年人，而50%以上的老年人存在3种以上的慢性病，包括心脑血管疾病、神经系统及精神疾患、消化系统疾患、内分泌疾患等，这些耦合疾病充斥在抗肿瘤治疗、康复各阶段。降低生活质量，增加抗肿瘤治疗难度。

包括躯体方面疾病和代谢综合征，也包括精神方面的问题。彼此之间可互不联系，却可相互影响。往往这些“多病症”共存时有着共同的病理生理学基础和产生的原因。

我国恶性肿瘤死亡率达到三次30%增幅，第一次为期20年（1970年-1992年），第二次10年（1992-2002年），第三次仅6年（2002-2008年），恶性肿瘤已成为危及生命的常见疾病。因医疗技术快速提高，有效治疗导致大量新发患者生存下来，使得现患人数进一步增加。这些存活下来的患者往往同时存在“多病症共存”的现象，需要医学干预。

就罹患恶性肿瘤者来说，已经从“缺医少药”时代——“有医有药”时代——追求“优医优药”时代。 随着居民收入水平的提高，即使医疗已成“稀缺品”，肿瘤患者尤其要抢到这部分“稀缺品”。关注肿瘤患者多病症共存”的现象，让这些患者有地方看病、看得起病、放心地看病、修复维护身心机能。

二、肿瘤“多病症共存”特点及其管理

   尚无确切的统计数据，临床上“多病症共存”肿瘤患者群中多见3种及以上的躯体疾病、脏器功能障碍、精神障碍，甚至躯体运动触觉障碍。加之，肿瘤患者多见60岁以上老人，据统计资料，60岁至85岁的非肿瘤患者老人“多病症共存”的发生率为30--50%。这些问题的存在是肿瘤医疗更加复杂，住院率及死亡率升高，更易发生不合理用药、药物不良反应等。

”多病症共存”肿瘤患者临床表现多样复杂，发生原因多样，难以预防，易误诊漏诊。患者从相对平稳状态，突然恶化，变化巨大且快速，猝不及防。预测难度大。还会带来相应并发症，将问题变得越加复杂，进一步增加抗肿瘤治疗的难度。“多病症共存”现象增加以下不良事件风险：死亡，住院时间延长和/频次增加，患者生活质量下降，因治疗措施多而增加相关不良反应，生存时间缩短，抗肿瘤治疗实施受阻。

“多病症共存”肿瘤患者常常需要应用多种药物，包括化学药、分子靶向药及生物制剂、中药，种类多，数量大，用药时间及用药剂量不易掌握，出错率高。且药物之间相互作用增多，容易发生肝肾代谢负担，药物蓄积等不良反应。同时，有的“多病症共存”肿瘤患者身体中一种疾病治疗方案可能与其它病症的治疗方案相互矛盾。

诊疗技术水平提升带来患者生存期延长，致肿瘤患者“多病症共存”现象突出，加剧医疗资源匮乏局面。医疗服务需求大幅度增加，而医疗机构缺少相应专科，专业技术人员缺如。医学研究的投入不足。针对肿瘤患者“多病症共存”现象最佳医疗决策和临床管理指南空缺，建立患者诊疗康复的专业管理机制无人问津。

对肿瘤患者强调进行综合评估。肿瘤患者的综合评估是“多病症共存”肿瘤患者管理的关键，其中主要包括疾病状态、生活活动能力、营养状况、心理状态及认知功能等。遵循患者意愿，结合循证医学证据，考虑预后，权衡利弊实施管理。

肿瘤患者的“多病症共存”管理是一个全新的话题，也是一个全新的理念。需要多个学科的基础知识，是肿瘤科医师每天必须面临的医疗问题，是临床肿瘤学不断发展进步的结果，是人文关怀与循证医学不断发展的结果，更是我们需要不断思考与实践的新理论新方法。“肿瘤多病症共存”的管理的提出和推广，是延长肿瘤患者生存时间、提高生活质量的有效途径，需要全方位评估，多学科考虑疾病管理，并且可以为临床工作打下坚实的基础。

三、肿瘤“多病症共存”临床管理策略

通过询问患者及其家属，和医生依据抗肿瘤治疗需要，了解和判定患者最关心的问题和最需要解决的问题；对“多病症共存”肿瘤患者的治疗方案进行完整的系统回顾，或关注其中的某一个特定疾病（损伤）情况；评估目前的医疗问题和治疗方案的以一贯性、安全性及有效性，以及患者适从性；考虑患者的意愿，结合循证医学证据，预测相应医学干预主要的临床结局（预后）；在充分考虑疾病共存情况和治疗间的相互作用，权衡治疗方案的风险获益后，实施治疗“多病症共存”肿瘤患者的抗肿瘤治疗方案，在以后的治疗进程中，不断结合患者意愿、治疗可行性进行治疗方案的评估；需关注环节：告知、患者适从、解读证据、评估多个疾病治疗安全性及可行性、优化综合的干预方案、预测干预实施的代价、评估干预效果。 

设计和开展了解恶性肿瘤患者“多病症共存”现象情况的流行病学及循证医学研究，找出最多见对抗肿瘤疗效影响最大几种共病模式作为切入点；理论评估“多病症共存”现象治疗的复杂性，预测各种干预间（包括非药物干预，例如放疗）的关联性（包括药物相互作用角度），依据可能获益的预测时间及其指标，重新设计抗肿瘤治疗与共存疾病治疗有机结合的医疗方案；建立良好的沟通机制，从疾病预后、患者对治疗需求的意愿、关于方案风险与获益、医疗行为结果的不确定性等诸方面进行有效沟通。肿瘤患者意愿包括延长生存时间、提高生活质量、减少医保以外费用等；建立恶性肿瘤患者”多病症共存”现象管理机构和医疗体系，需要一支涵盖肿瘤学、心血管内科、内分泌科、精神科等多医疗专业医生，和老年医学、康复、药剂、护理、心理学专业技术人员组成的综合团队，选择或制订评估工具，展开针对“共病”肿瘤患者的积极临床研究，重新和创新规划设计医疗服务模式和机体实施方案，以及改进医保支付的补偿方法；建设针对肿瘤亚急性阶段“共病”肿瘤患者开展医学干预的学科，组织专科技术团队。预防肌肉减少症和癌性恶液质。预防、诊断和治疗医源性并发症，以及其它不良事件。关注患者精神心理问题。综合系统评估每一位肿瘤患者，治疗方案因人而异、因不同疾病状况而异。