论肿瘤康复医疗模式

李苏宜MD

肿瘤营养与代谢治疗科

安徽省肿瘤医院

（合肥 230031）

目前，我国处于恶性肿瘤发生率极快速上升时期。近五十年内，我国恶性肿瘤死亡率三次30%的增幅，第一次用20年（1970年-1992年），第二次用10年（1992-2002年），而第三次仅6年（2002-2008年），恶性肿瘤已成为危及生命的常见疾病。

一、肿瘤患者的诸多临床问题无人问津

恶性肿瘤患者诊疗历程大致分为三个阶段：第一阶段，积极抗癌治疗（手术、化疗、放疗等）缓解病情，延长生存时间，本文中称这一时期为“肿瘤急性期”。第二阶段，常规抗癌治疗不再容易实施，须采取临床多种技术的复杂整合去应对包括营养不良在内的多样临床征象，本文中称这一时期为“肿瘤亚急性期”。 第三阶段，为濒死期患者提供临终关怀。因医疗技术提高，经“急性期”抗肿瘤治疗后，大量患者生存下来，进入到了第二阶段的“亚急性期”。

因原发肿瘤疾病、抗肿瘤治疗不良反应和耦合疾病的原因，“亚急性期”肿瘤患者多见同时存在另外两种及以上其它的疾病或脏器损伤的现象。肿瘤疾病本身会导致多种多样的继发伤害，诸如营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等。大型公立医院仅在第一阶段治疗就应付不暇，难以顾及众多“亚急性期”肿瘤患者医疗需求。手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗带来消化道功能障碍、器官的放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损等情况。加之，恶性肿瘤多见于老年人，而50%以上的老年人存在3种以上的慢性病，包括心脑血管疾病、神经系统及精神疾患、消化系统疾患、内分泌疾患等，这些耦合疾病充斥在抗肿瘤治疗、康复各阶段。降低生活质量，增加并发症，缩短生存时间。

肿瘤病灶引起常见症状和体征包括，阻塞：阻塞症状常发生于空腔脏器，如支气管肿瘤引起呼吸困难．食管肿瘤引起吞咽困难，大小肠肿瘤引起肠梗阻症状，胆管、胰头肿瘤引起黄胆等；疼痛：肿瘤引起疼痛的原因不同有所不同。来源于神经肿瘤及生长较快肿瘤如骨肉瘤，常早期出现；肿瘤晚期由于包膜紧张、脏器破裂、肿瘤转移或压迫浸润神经造成疼痛；溃疡：是肿瘤组织坏死所形成的．呈火山口状或菜花样，不一定疼痛，有时因并发感染而使表面有恶臭的血性分泌物，此时可伴有溃疡部疼痛；出血：肿瘤破裂或侵犯血管可致出血。若肿瘤在体表，出血可直接发现，若肿瘤在体内，出血可表现为血痰、粘液血便或血性白带等。大量出血可表现为咯血、呕血或便血．且反复不止；肿块：体表发现或在深部得到肿物，看到器官或淋巴结肿大。恶性肿瘤生长较快，表面不平，不易推动；压迫：见于颅内、颈部、纵隔、腹膜后、椎管内。颅内肿瘤压迫脑实质引起颅内压增高，造成头痛、恶心、呕吐、视觉障碍。甲状腺肿瘤压迫喉返神经，出现声音嘶哑。压迫气管或食管，引起呼吸或吞咽困难。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合症。肺尖部肿瘤压迫交感神经引起雷纳氏综合征。腹膜后肿物压迫输尿管，造成排尿困难、肾盂积液，压迫肠管造成肠梗阻等。椎管内肿瘤压迫脊髓引起截瘫；能量营养素代谢障碍；脏器功能障碍；生命体征不稳定等。

目前医疗界针对“亚急性期”肿瘤患者没有相关理论学科体系，无相关专家共识指南，诊疗水平低，患者管理知识匮乏、技能培训缺如、临床干预设置缺项。肿瘤临床人员对“亚急性期”肿瘤患者“多病症共存”现象及其危害认识并不清晰，无论是医务工作者还是肿瘤患者自身家庭和社会都未引起足够重视。这种局面已成为肿瘤疗效进一步提升的“瓶颈”，是临床肿瘤学学科发展当前迫切解决的问题。

二、肿瘤康复医疗模式与肿瘤康复医疗机构

肿瘤康复医疗模式应该是一种在医疗机构之中，由一种特殊的医疗团队实施，针对肿瘤亚急性损伤或慢性疾病恶化采取临床干预和系统康复医疗措施。既不是弱化了的临床医疗，也不是强化了的家庭照护，而是为肿瘤患者回归家庭、回归社会、回归职场做医学干预、功能恢复和心理治疗的综合照护，或通过解决临床问题，延续疾病不可逆转的患者生命和提高生存质量。是一种非长期照护，患者症状体征有效缓解或显著恶化，都是离开这种机构的因素。以这种医疗模式针对肿瘤患者展开医疗干预的机构，才能唤做肿瘤康复医院。我国目前尚没有任何真正这样的医疗机构。

我国肿瘤医疗需求太大，医疗资源供给却严重不足，导致肿瘤医疗资源成“稀缺品”。又因肿瘤诊疗技术快速提高，确诊和有效治疗导致大量新发患者生存下来，使得现患人数进一步增加。“个体诉求”提升明显快于“公共供给”增加，肿瘤患者已经从“缺医少药”时代——“有医有药”时代——追求“优医优药”时代。 随着居民收入水平的提高，即使医疗已成“稀缺品”，肿瘤患者尤其要抢到这部分“稀缺品”。分散肿瘤患者到肿瘤康复机构，让这些患者有地方看病、看得起病、放心地看病、知道怎么修复维护自己的身心机能。

  肿瘤患者的康复策略应该是管理疾病、关注功能、回归社会。首先，针对完成疾病完整诊断，包括病理组织学检查、分子分型诊断和临床分期诊断，脏器功能评定，营养状况评估及营养风险筛查、生存质量评定、吞咽功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肢体运动功能评定、活动能力评定。其次，针对肿瘤患者存在的临床问题医师实施的医疗技术和药物治疗。 第三、针对肿瘤患者实施康复，内容包括，由康复医师组织，康复治疗师、康复护士、康复工程专业人员实施技术服务。包括： 针对受累脏器功能恢复、日常生活康复、传统医学康复、心理康复、营养康复、吞咽康复、神经康复及肢体康复，和运动治疗和物理因子治疗。总之，就是在解决肿瘤患者临床问题的同时，实施包括心理干预、营养代谢干预、体力活动、生活指导等技能和方法。

还应该针对原发性肺癌、胃癌、食管癌等常见肿瘤的发病机制、临床表现、治疗方法，以及患者需要了解的继续治疗、治疗副作用的处理、定期复查、器官功能锻炼、复发与转移迹象的察觉、特殊心理问题处理等方面制订详尽的个体康复计划。同时注重发挥中医、中药在肿瘤康复中的重要作用。

肿瘤康复还包括能够解决复杂临床问题的核心临床技术，这种技术更多来为多个临床学科技术的整合式创新而来。换句话说就是，肿瘤科医生努力学习其它临床专业的相应技能，融汇到肿瘤临床为肿瘤患者服务。例如，非手术适应症的内科治疗、癌性恶液质的逆转治疗、胃肠功能的修复和维护、轻中度抑郁焦虑症的诊断和药物干预等，除肿瘤内科外，包括还涉及到消化内科、临床营养科、内分泌科、医学心理等学科的临床技术。

着眼于复杂的肿瘤患者医疗照护，建立健全肿瘤康复专业团队，主要应由肿瘤内科医师、肿瘤内科护士、康复医师、康复技师、营养师、心理医师组成、药剂师、社会志愿者组成，实施针对肿瘤患者的药物治疗，营养治疗，系统康复，医学心理照护，创伤和管路养护。培训肿瘤临床技术团队，提供一定水平的肿瘤临床照护。

三、健全肿瘤康复理论体系、完善学科建设

完整的肿瘤康复医疗，需包括临床干预和身体康复两个方面。临床干预用于应对肿瘤生长、抗肿瘤治疗不良反应、耦合疾病发生，而身体康复则应包括脏器功能康复、心理康复、营养代谢康复、身体活动状态康复、神经康复和肢体运动能力康复。因此，一个完整的肿瘤康复理论体系应据此而建立。

1. 设计和开展了解肿瘤患者存在的诸多临床问题情况的流行病学及循证医学研究，找出常见的对抗疗效和生存质量影响最大的几种情况作为切入点；

2. 理论评估肿瘤患者“多病症共存”现象治疗的复杂性，预测各种干预间（包括非药物干预，例如放疗）的关联性（包括药物相互作用角度），依据可能获益的预测时间及其指标，重新设计抗肿瘤治疗与共存疾病治疗有机结合的医疗方案；

3. 建立良好的沟通机制，从疾病预后、患者对治疗需求的意愿、关于方案风险与获益、医疗行为结果的不确定性等诸方面进行有效沟通。肿瘤患者意愿包括延长生存时间、提高生活质量、减少医保以外费用等；

4. 建立恶性肿瘤康复管理机构和医疗体系，需要一支涵盖肿瘤学、心血管内科、内分泌科、临床营养科、精神科等多医疗专业医生，和老年医学、康复、药剂、护理、心理学专业技术人员组成的综合团队，选择或制订评估工具，展开针对肿瘤康复患者的积极临床研究，重新和创新规划设计医疗服务模式和机体实施方案，以及改进医保支付的补偿方法；

5. 建设针对肿瘤康复患者开展医学干预的学科，组织专科技术团队。预防肌肉减少症和癌性恶液质。预防、诊断和治疗医源性并发症，以及其它不良事件。关注患者精神心理问题。

6. 综合系统评估每一位肿瘤患者，治疗方案因人而异、因不同疾病状况而异。