正确的综合治疗是成功治疗食管癌的保证
李苏宜
东南大学附属中大医院临床肿瘤中心(南京 210009)
食管癌是全球第九大恶性疾病,我国第四大恶性疾病,江苏的中部和北部的大片地区多见食管癌。没有开展早期食管癌筛选工作的区域,诊断时,近
50%
的病人已经超出肿瘤原发灶局部,近60%的病人局部病灶不能完全切除,近70-80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。因此,临床医生要处理的新诊断病人往往都是相对较晚期的。食管癌迫切需要正确合理有效的综合治疗,以使疾病不复发,提高生活质量,延长患者生命。
手术切除后5年存活率30%左右,中位生存期约18个月。长期疗效有赖于病人初诊时的分期。I,II和III期病人潜在切除可能。进一步术前分期(包括食管超声,PET,和分子生物学检查)提高手术病人选择条件,提高总生存率。选择手术病人包括评估他们一般情况及是否伴发其它器质性疾病。单纯外照射放疗多治疗情况较差的病人,传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间。非手术适应症者的标准治疗方案是放化疗同期联合,放疗剂量多为50Gy,联合化疗为5-FU+DDP,
5年存活率接近30%。化疗对部分局部进展期和晚期转移病人具一定治疗作用,中位生存约12月。在过去25年里,单药方案反应率(RR)在20%以内或稍高,几乎所有药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上。包括
5-FU, 顺铂, 博来霉素, 紫杉醇, 多西他赛,长春瑞滨,
奈达铂、和洛铂。与腺癌相比,鳞癌对化疗更为敏感。联合5-FU,DDP方案被广泛认可,报道的有效率在20-50%之间。柴杉醇联合5-FU和DDP被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。
可以手术切除的病人有两种治疗选择:食管切除术和大剂量放化疗。而隆突水平以下或累及胃食管接合部的肿瘤,主张外科手术治疗。放化疗应该包括50-50.4Gy的放疗和同时进行的5-FU+顺铂化疗。对颈部食管癌来说,放化疗是首选的选择。
没有淋巴结转移者根治术后,高危病人包括低分化的组织病理类型、淋巴血管浸润、神经血管浸润、局部浸润明显和年轻病人,以及局部未切除干净的病人术后应该给予5-FU/顺铂为主的化疗,甚至放疗。对术后发现有阳性淋巴结的鳞癌病人,也应该给予5-FU/顺铂为主的化疗,甚至放疗。
在大剂量放化疗的病人中,在完成治疗4-6周后行上消化道内镜检查随访同时推荐行CT检查。假如能完整的随访,病人能被密切观察或行食管切除术。如果肿瘤持续存在或局部肿瘤复发,这些病人应该行食管切除术或其他姑息性手术。
肿瘤不能切除选择非手术治疗的病人,首选治疗是给予50-50.4Gy放疗和同时5-FU+顺铂的化疗。对不能耐受放化疗和不能手术切除的病人,联合应用代谢支持治疗是一个合理的选择。
对于局部复发的患者,之前未应用放疗或化疗,首选放疗同步5-FU+顺铂化疗及其他选择,包括内镜治疗。对于吻合口复发患者,可考虑再切除。化放疗后出现的局部复发。如果这两个标准都符合,手术仍然是一种选择。如果手术后,患者又出现了复发,那么应考虑此癌瘤不可治愈,患者应该接受姑息治疗。不能耐受手术或放化疗后仍不可切除的复发病例,可给予近距离放疗,激光治疗,光动力学疗法,或其它支持治疗,包括食管扩张术。
对于出现转移的晚期患者,是单独给予最佳支持治疗还是加用化疗应该根据患者的PS状况。Karnofsky
PS评分≤60分或ECOG评分≥3分的患者给予最佳支持治疗。PS评分尚可的患者可单独给予最佳支持治疗或加用化疗。选择基于5-FU,顺铂或紫杉醇的方案化疗,可序贯给予两种方案化疗。
最佳支持治疗的组成根据患者的症状来定。对于梗阻患者,可能需要适当地提供食管内支架置放,激光切开松解,光动力学治疗(PDT),放疗,或者这些措施的联合应用。对于需要营养支持的患者,需尽可能保证肠外营养。可应用放疗加镇痛药控制疼痛。
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