正确的综合治疗是成功治疗食管癌的保证

李苏宜

东南大学附属中大医院临床肿瘤中心（南京 210009）

    食管癌是全球第九大恶性疾病，我国第四大恶性疾病，江苏的中部和北部的大片地区多见食管癌。没有开展早期食管癌筛选工作的区域，诊断时，近 50% 的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。因此，临床医生要处理的新诊断病人往往都是相对较晚期的。食管癌迫切需要正确合理有效的综合治疗，以使疾病不复发，提高生活质量，延长患者生命。

手术切除后5年存活率30%左右，中位生存期约18个月。长期疗效有赖于病人初诊时的分期。I，II和III期病人潜在切除可能。进一步术前分期（包括食管超声，PET，和分子生物学检查）提高手术病人选择条件，提高总生存率。选择手术病人包括评估他们一般情况及是否伴发其它器质性疾病。单纯外照射放疗多治疗情况较差的病人，传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间。非手术适应症者的标准治疗方案是放化疗同期联合，放疗剂量多为50Gy，联合化疗为5-FU+DDP， 5年存活率接近30%。化疗对部分局部进展期和晚期转移病人具一定治疗作用，中位生存约12月。在过去25年里，单药方案反应率（RR）在20%以内或稍高，几乎所有药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上。包括 5-FU,  顺铂, 博来霉素, 紫杉醇, 多西他赛,长春瑞滨, 奈达铂、和洛铂。与腺癌相比，鳞癌对化疗更为敏感。联合5-FU，DDP方案被广泛认可，报道的有效率在20-50%之间。柴杉醇联合5-FU和DDP被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。

    可以手术切除的病人有两种治疗选择：食管切除术和大剂量放化疗。而隆突水平以下或累及胃食管接合部的肿瘤，主张外科手术治疗。放化疗应该包括50－50.4Gy的放疗和同时进行的5－FU+顺铂化疗。对颈部食管癌来说，放化疗是首选的选择。

没有淋巴结转移者根治术后，高危病人包括低分化的组织病理类型、淋巴血管浸润、神经血管浸润、局部浸润明显和年轻病人，以及局部未切除干净的病人术后应该给予5-FU/顺铂为主的化疗，甚至放疗。对术后发现有阳性淋巴结的鳞癌病人，也应该给予5-FU/顺铂为主的化疗，甚至放疗。

在大剂量放化疗的病人中，在完成治疗4－6周后行上消化道内镜检查随访同时推荐行CT检查。假如能完整的随访，病人能被密切观察或行食管切除术。如果肿瘤持续存在或局部肿瘤复发，这些病人应该行食管切除术或其他姑息性手术。

     肿瘤不能切除选择非手术治疗的病人，首选治疗是给予50－50.4Gy放疗和同时5－FU+顺铂的化疗。对不能耐受放化疗和不能手术切除的病人，联合应用代谢支持治疗是一个合理的选择。

      对于局部复发的患者，之前未应用放疗或化疗，首选放疗同步5-FU+顺铂化疗及其他选择，包括内镜治疗。对于吻合口复发患者，可考虑再切除。化放疗后出现的局部复发。如果这两个标准都符合，手术仍然是一种选择。如果手术后，患者又出现了复发，那么应考虑此癌瘤不可治愈，患者应该接受姑息治疗。不能耐受手术或放化疗后仍不可切除的复发病例，可给予近距离放疗，激光治疗，光动力学疗法，或其它支持治疗，包括食管扩张术。

      对于出现转移的晚期患者，是单独给予最佳支持治疗还是加用化疗应该根据患者的PS状况。Karnofsky PS评分≤60分或ECOG评分≥3分的患者给予最佳支持治疗。PS评分尚可的患者可单独给予最佳支持治疗或加用化疗。选择基于5-FU，顺铂或紫杉醇的方案化疗，可序贯给予两种方案化疗。

       最佳支持治疗的组成根据患者的症状来定。对于梗阻患者，可能需要适当地提供食管内支架置放，激光切开松解，光动力学治疗（PDT），放疗，或者这些措施的联合应用。对于需要营养支持的患者，需尽可能保证肠外营养。可应用放疗加镇痛药控制疼痛。