据宁强县相关部门调查，3月14日凌晨3时，宁强县医院妇产科2床产妇刘某的家属向妇产科值班医生郑某反映，前一天出生的男婴呼吸急促、吃奶费力。值班医生仔细检查，并请儿科值班医生会诊，认为新生儿无异常，并下医瞩继续严密观察。同科室30床病人袁某(剖宫产术后第二天)反映手术切口疼痛，郑某给袁某开医瞩单：杜冷丁100毫克肌肉注射，并且口头叮瞩值班护士张瑞(临聘护士，于2009年通过护士资格考试)执行。张瑞没认真查对医瞩，于14日凌晨3时25分误将本应注射给30床袁某的100毫克杜冷丁注射给2床刘某的新生儿。注射后，新生儿出现脸色发青的症状，值班医生和护士立即将患儿送到儿科抢救，同时报告医院领导。院领导立即组织抢救，采取胸外心脏按摩、人工呼吸、应用呼吸兴奋剂抢救，但新生儿于14日凌晨4时40分抢救无效死亡。

事故发生后，院方与家属协商，达成经济补偿协议，家属情绪稳定。14日上午9时，接到医院报告后，宁强县委、县政府高度重视，迅速成立医疗事故调查小组，深入医院科室调查取证，追究有关责任人的责任，积极处置善后事宜。
　　目前，事故中负主要责任的县医院院长已被停职，涉嫌医疗事故犯罪的值班护士正接受司法机关调查，相关责任人的追责工作正按程序进行。

这样的事情发生，无疑是生命的杯具。若仅仅看事件本身，似乎是个例；仅仅看事件处理，似乎也很迅速。但放眼全局，我们又太多的东西需要思考，需要检讨。医患纠纷，医疗事故，医院失职，可以找到许多事实，可以寻到许多踪迹。为什么人命关天的事情，为什么治病救人的岗位，会不时出现大家都不愿意看到的悲惨结果？会不时出现人们都不想流露的悲伤心情？

护士误注度冷丁致新生儿夭折事件，为我们敲响了警钟。

不久前，我曾经揭露了某儿童医院《别拿别人的孩子不当孩子》的情况，现在宁强县医院死人事件更加证明了医疗单位管理需要加强与服务需要提高的重要性、紧迫性和必要性。

我觉得，希望杯具不再发生，只能是认真分析其产生的深刻根源，而不是把事件发生看做是偶然事故，只把相关责任人处罚就了事。不防微杜渐，不亡羊补牢，偶然一定蕴含必然。

主管部门的疏于管理，责任难推。虽然不少单位都制定了严格规范，都强调了严肃纪律，或也一再三令五申要求过、检查过，为什么会造成如此这般的把规定发在文件里，说在口头上，落实不到实际中的结果。难道没有值得认真反思的必要？

医院领导的放松管理，责任重大。作为医疗单位负责人，肩负着治病救人的重任，承载着服务至上的义务，就来不得半点马虎与松懈，来不得半点疏忽与大意。制度为什么形同虚设，检查为什么走马观花，考核为什么轻描淡写，用人为什么把关不严，都是需要拷问的内容。

直接责任的草率行为，责任必究。责任护士的职业道德何存，职业操守何有，职业技能何在。假如真正把患者当上帝，把病人当亲人，怎么可能出现如此低级的错误？一时的疏忽大意，尽显平日敬业精神、工作态度、职业水平、行业风气的缺失与弱化。

尽管事件发生在医疗单位，尽管事件发生在他乡别处，我们的许多部门应该能在此事中，汲取点教训，以便举一反三，健全制度，完善管理，加强教育，提高水平，把本职工作做得力求尽善尽美、万无一失。

真希望类似杯具从此不再。