DRGs来了，作为医院，我们应该如何应对？

　　随着国家医保、新农合政策的相继出台，DRGs已经走到了我们面前，DRGs打破了既往的按项目付费模式，随之而来的是按病种付费。那么面临DRGs，做为医生、医院管理者，我们应该如何应对呢？

　　说到这里，我们来回顾一下，大家可能不会忘记，早在1996年，我国大陆开始引进并于2012年开始全面倡导临床路径的推广和实施，由最初的8种，扩大到现在的300多种，治疗的规范性已经很早于DRGs来临；各地医保、新农合部门于10年前就推出了单病种付费，从而解决部分病种的付费问题。

　　从规范治疗行为，到规范付费，DRGs以各种不同的形式影响着医院的医疗行为，逐步减轻患者费用承担压力，国家各部委相继于2016年和2017年集中出台文件，DRGs付费来到我们面前。

　　DRGs来了，作为医院，我们应该如何应对呢？ 
　　我们先来看看DRGs到底有多神秘，上篇文章说过，DRGs没有多神秘，与过去的付费模式相比，从最简单的说法来讲就是，一个是这个疾病从患者入院到出院每个医疗项目花了多少钱，医保就给医院多少钱，而DRGs付费方式则是，这个疾病从患者入院到出院不管花了多少钱，医保给医院支付的钱是固定的。

　　 随着国家人口老龄化，医保基金有限，群众就医需求不断提高，这成了一对矛盾，不仅仅如此，国家医保起步于2001年至今已经16年，付费政策与医保管理必然会不断向着科学化发展的，医保的基金不仅要保障参保人群的就医消费，还要保障医疗机构方提供合理、优质的医疗服务。所以按DRGs付费不仅是付费金额的问题，还有对服务质量要求的问题，针对DRGs付费特点，我们共同与医院的同仁们交流一下，在DRGs付费状态下，我们的绩效如何设计应对呢，首先，我们要做好以下几件事：

　　1.规范病案首页

　　对于医院来讲，面临DRGs的到来，第一个要做的就是规范病案首页，包括规范病案首页中的全部项目，按照国家出台的N41标准，逐一规范。这要引起我们每一个医院和每一名医生的重视。因为DRGs病种的质量管理、付费管理、接口均来源于病案首页。

　　2.管理好几个指标

　　(1)需要管理的KPI：

　　住院率：住院人次/门诊人次，判断符合住院标准入院的比率方法；

　　人头人次比：入院患者人头数/入院患者人次数，判断患者再住院的频次；

　　次均费用：病房收入/出院人次，判断病房患者平均住院医疗费承担水平；

　　药占比：药品收入/总收入，判断医院在治疗患者用药是否合理情况；

　　材料占比：百元医疗费用材料消耗水平，判断医疗行为中材料使用是否合理情况；

　　检查占比：主要是针对大型检查在医疗费中占有的比例，用于管理和控制大型检查的使用；

　　自费比例：患者住院期间使用的自费的药品、检查、材料占符合报销范围的医疗费用之比，判断医院医疗行为中使用自费药品、检查、材料频率；

　　(2)需要提升的KPI

　　门诊人次增长率、病房人次增长率、手术例数增长率，各项本年本期与上年同期对比。

　　(3)需要关注的指标：SDCI(誉方病种综合指数， Simpsoft Disease Comprehensive Index，简称SDCI，由誉方医管团队研发的，是对医院及医院内各专业综合能力评价、对比、分析的方法，为区域内专业发展、医院决策、医院内专业间发展速度的测量、医保、新农合按病种支付的增长步长提供有效的数据支撑依据)

　　病种风险：可以从多个因素去考虑，如住院天数、各护理级别床日占有率、危重床日、平均抢救次数；

　　病种难度：手术级别、麻醉级别、诊断性检查频率、每例疾病诊断条数或手术例数等；

　　病种数量：病种与手术发生的数量。 
　　做好了以上准备，我们就要设计绩效了。                                                                

　　上篇文章提到了DRGs来了，我们要面临的问题和我们要准备的工作。这些准备好了，我们将如何制定我们的方案，以应对新的医改政策呢？我们继续交流。

　　3.应用于绩效核算

　　3.1管理临床路径

　　我们在进行医院的DRGs分组时，首先，我们要把医院已经实行临床路径的病种独立出来，单独管理，单独设置DRG组别。在绩效核算方案中，我们要从原绩效方案的成本核算预算绩效工资中规划出这部分绩效，进行核算。这样，我们就很清楚地了解到每一个临床路径的成本，鼓励医师有效地从单个路径病种上做好成本控制。在临床路径管理中，我们仍然要管理原临床路径的指标，如入路径率、完成路径率，这些与临床路径紧密相关的指标。而一些共性一的指标，如药占比、抗生素使用情况，就可以按DRGs组制定的控制指标进行管理了。

　　3.2管理单病种

　　我们在进行DRGs分组时，第二个要做的，就是把医院中已经开展的、医保、新农合开展的单病种在分组之前独立出来，视为单独的组别，单独管理。绩效方案的设计与临床路径是一样的，鼓励医生控制好每一个病种的成本，做好单病种开展过程中的各项指标管理，这个与医院既然的单病种管理是不矛盾的。

　　3.3管理每个科室或专业前5个DRGs。

　　第三个步骤，就是DRGs的分组管理了，我们把临床路径、单病种分离出来以后，余下的病种，我们就要按照DRGs的分组规则进行分组管理了。在一个DRGs下的所有病种是采用相同的指标体系去管理的，在这个过程中，我们可以在设计绩效方案的时候，分步实施，我们可以从原绩效工资成本控制节余激励绩效工资预算出规划出DRGs绩效管理，首先考虑DRGs中发生率最高的组别管理，每个科室、每个专业可以取前三位或前五位发生率最高的条数的组进行绩效设计，逐步扩充，循序渐进地管理，最终达到DRGs的全面绩效核算管理。

　　当然，以这个管理过程中，我们是需要考虑多方面因素的，比如医院期望发展和提高的项目或病种、治疗方式或手术，虽然不一定是发生率最高的，但是是医院需要解决激励的，也可以列入管理，如介入治疗病种；同理，虽然发生率很高，但医院需要控制的病种或治疗方式，也要做为首先列入管理的内容，如剖宫产手术等。

在DRGs实施的最后阶段，总是有无法归并的病种，无法准确测算其成本、无法估算期风险的，实行单独管理、单独考核，适当控制成本、把控风险。

　　4.应用于绩效考核

　　DRGs应用于绩效考核是最为广泛的做法。当核算还不具备条件时，或核算已经开展后，都可以同时纳入考核管理，我们把这些需要管理的重点指标叫做KPI，上篇文章中，我们交流了需要管理的KPI指标，那么这些指标如何应用呢？通常，我们认为考核就是约束，不是的，考核同样伴随着激励，考核同时要考虑激励医生增量服务时需要的激励，也要考虑增量后质量如何管控，风险如何防范的问题，我们来看一下这些指标如何设计。

　　(1)住院率：住院人次/门诊人次，判断符合住院标准入院的比率方法；

　　当住院率低于8%时，这表示着有一部分符合住院标准的患者需要住院，而我们没有收进住院，我们要考虑到的是床位是否紧张，是否得是到充分地利用，周转情况如何。当住院率高于12%，表示可能有一部分不符合住院标准的患者入院了，我们要约束这样的行为。

　　(2)人头人次比：入院患者人头数/入院患者人次数，判断患者再住院的频次。

　　我们要关注人头人次比，当人头人次比低于95%时，要注意是否有分解住院行为发生，一方面加重了患者负担，另一方面医保、农合在支付上也是有风险的。

　　(3)次均费用：病房收入/出院人次，判断病房患者平均住院医疗费承担水平；

　　患者负担水平的标志，无论门诊还是住院，次均费用的上升会导致患者负担的加重，医保、新农合有拒付的风险。

　　(4)药占比：药品收入/总收入，判断医院在治疗患者用药是否合理情况；

　　(5)材料占比：百元医疗费用材料消耗水平，判断医疗行为中材料使用是否合理情况；

　　药品和材料占比代表了我们的成本，其上升，一方面加重了患者的负担，另一方面也增加了医院的成本 。

　　(6)检查占比：主要是针对大型检查在医疗费中占有的比例，用于管理和控制大型检查的使用；

　　检查占比上升时，我们要考虑是否有过度检查行为发生。

　　(7)自费比例：患者住院期间使用的自费的药品、检查、材料占符合报销范围的医疗费用之比，判断医院医疗行为中使用自费药品、检查、材料频率；

　　自费比例不仅是医保、新农合关注的指标，也是我们自己应该关注的指标，无论我们实施什么样的方案，是在激励医师提供技术服务的内时，关注患者的个人负担，自费药品、检查、材料的使用会以加重患者的负担。

　　(8)需要关注的指标：SDCI(誉方病种综合指数， Simpsoft Disease Comprehensive Index，简称SDCI，由誉方医管团队研发的，是对医院及医院内各专业综合能力评价、对比、分析的方法，为区域内专业发展、医院决策、医院内专业间发展速度的测量、医保、新农合按病种支付的增长步长提供有效的数据支撑依据)

　　病种风险：可以从多个因素去考虑，如住院天数、各护理级别床日占有率、危重床日、平均抢救次数；

　　病种难度：手术级别、麻醉级别、诊断性检查频率、每例疾病诊断条数或手术例数等；

　　病种数量：病种与手术发生的数量。