张贵峰

    5月17日，国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。（《新京报》5月18日）
    依据卫计委的相关《统计公报》， 2013年全国卫生总费用31661.5亿元。其中：政府卫生支出9521.4亿元（占30.1%），社会卫生支出11413.4亿元（占36.0%），个人卫生支出10726.8亿元（占33.9%）。这意味着，要将“个人卫生支出降低到30%以下”，须在2013年基础上，将该比例至少再降低3.9个百分点。若按2013年卫生总费用计算，3.9个百分点意味着，将能为患者节省1200亿以上卫生支出。在“看病贵”的今天，这样的数字，当然值得期待。
    但这一降费目标，其实并不是什么新鲜说法。早在2010年，原卫生副部长张茅就曾表示，“计划到‘十二五’末（即2015年），把个人承担看病费用的比例减至30%以下”。这也就是说，上述目标实际上已被“爽约”、推迟了。
    “个人卫生支出降低到30%”何以如此难以实现？难在哪儿？一方面，在卫生总费用的支出分担结构上，“个人支出”之外的“政府支出”、“社会支出”（主要实际上就是医保支出）显得不够给力、没有充分起到分担“个人支出”压力的作用。很明显，在总费用确定的情况下，只有后两者分担更多，才可能充分为个人支出充分减压。如此前原卫生部部长陈竺和高强曾谈到的，“目前中国基本医保实际报销比例只有50%左右，居民用药费用负担仍然较重”，“越是贵重的药、进口的药物、越是一些疗效好的药，都不报销。”
    另一方面，在卫生总费用的绝对数量上增长过于迅猛。“从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长17.49%，远超同期GDP增长率”。显而易见，如果卫生总费用增长过快，超过了正常经济增长速度和居民收入增幅，那么即使个人卫生支出比例有所下降，也并不一定意味着个人实际支出负担下降。
    因此，要想确保实现“个人卫生支出降低到30%以下”目标，并真正减轻个人支出负担、缓解“看病贵”，关键还在于，一方面，必须在卫生支出结构上，不断大幅提升“政府和社会支出”比例，如不断增加政府医疗公共投入，扩大医保报销范围、提升医保实际报销比例。这正像原卫生部部长高强强调的，“不赞成一部分报销、一部分不报销的双轨制，凡是与治病救人有关的费用和服务都应该纳入到报销的范围”；另一方面，还须同时遏制卫生总费用的不正常过快增长，彻底破除公立医院浪费严重的逐利化补偿机制。
    令人欣慰的是，此次国务院发布的《意见》，在上述这些方面都有涉及，如“破除公立医院逐利机制”、“医药费用不合理增长得到有效控制，就医费用负担明显减轻”、“落实政府投入责任”、“深化医保支付方式改革，逐步提高保障绩效”等，对此，我们不妨拭目以待。