谈胰岛素使用技巧（2010版糖尿病指南）

问： 我国2型糖尿病有什么特点？
答： 根据中国2型糖尿病防治指南2010版（讨论稿），我国2型糖尿病特点——
1. 中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能比胰岛素敏感性下降更为显著。
2. <20％新诊断的中国患者为单纯空腹血糖(FPG)升高。
因此，在临床工作中应注重分析每一位糖尿病患者的胰岛β细胞功能特点及血糖特点，给予个体化治疗方案。
问： 如何判断患者该打胰岛素了？
答： 起始胰岛素方案的选择: 2010版指南（讨论稿）推荐，胰岛素起始治疗包括基础胰岛素和预混胰岛素。
基础胰岛素： 中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素类似物。
适应症： 适应于内生胰岛功能缺乏不十分严重，口服降糖药尚有一定疗效，但血糖不能达标的糖尿病患者。
特点： 在原有口服降糖药（OHA）的基础上联合基础胰岛素治疗。
治疗模式： OHA + 晚睡前NPH/长效,OHA + 晚睡前NPH治疗。在FPG达标后，白天基础血糖仍高者，增加早餐前NPH。
OHA联合睡前NPH/长效机理： 胰岛素对夜间肝糖输出有明显的抑制作用，对抗夜间至黎明升糖激素分泌增多的升糖作用可使FPG下降，继而白天血糖也相应改善；使夜间胰岛β细胞得到充分休息，使其对白天餐后血糖的反应得到恢复。
OHA联合睡前NPH/长效的优势： 改善口服降糖药效果，按需调整NPH/长效剂量，发生低血糖风险小，体重增加不显著，简便易行。
NPH两次注射的机理： NPH的作用高峰为5~8h，持续时间不能覆盖24h，两次注射有利于全天基础胰岛素的补充。
2010版指南关于基础胰岛素的使用方法： 起始剂量为0.2/kg体重/日，根据FPG调整胰岛素用量，每3~5天调整一次，每次1~4单位，直至血糖达标。如3个月后FPG达标，但HbA1c不达标，要调整胰岛素治疗。
问： 怎样应用预混胰岛素？
答： 预混胰岛素制剂包括：预混人胰岛素，如30/70、50/50；预混人胰岛素类似物。
预混胰岛素机理：可以同时兼顾空腹及餐后血糖，研究数据显示这种治疗方案疗效优于强化口服药治疗，优于一天一次基础胰岛素治疗。
2010版指南中的使用方法： 每日一次预混胰岛素：起始剂量为0.2/kg体重/日，晚餐前注射。
每日两次预混胰岛素：起始剂量为0.4~0.6u/kg体重/日，早、晚餐前注射。
剂量分配： 早餐前2/3；晚餐1/3或1∶1比例。
根据FPG、早餐后和晚餐前后血糖调整胰岛素用量，每3~5天调整一次，每次1~4单位，直至FPG达标。
适用人群：口服降糖药或基础胰岛素治疗效果欠佳者，特别是睡前胰岛素用量已接近30单位，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射。对多次胰岛素注射依从性差者也适用。
预混人胰岛素治疗模式：
以餐后血糖增高为主者： 50R
空腹和餐后血糖均增高者： 30R
两次预混人胰岛素的优点是简单。
值得注意的是：早餐后2h血糖满意时到上午11时左右，可能发生低血糖。如午餐后血糖控制不理想，可考虑此时加用口服药，如α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍。晚餐前NPH用量过大，可导致前半夜低血糖。晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意。
问：在1针或2针胰岛素治疗中如何调整口服降糖药（OHA）？
答： 根据血糖调节OHA剂量，如白天血糖仍偏高，可将OHA加至适当允许量。如OHA已达最大剂量则胰岛素加量。反之，如白天血糖偏低，可将OHA减量。如已经两次注射胰岛素，可以停用磺脲类降糖药等促分泌剂。保留二甲双胍、拜糖平。
预混人胰岛素类似物优势同预混人胰岛素，如午餐后血糖控制不理想，可考虑此时加用口服药，如α-糖苷酶抑制剂或二甲双胍，也可增加一次午餐前胰岛素注射。

                                                      （ 文/邢小燕  中日友好医院内分泌科主任师 ）

笔者：根据邢教授原文整理，略加改动。