药师手记之二

                    常用抗高血压药物使用原则速览

高血压是严重危害人类健康的常见病、多发病，也是引起脑卒中、心衰和肾功能损害的危险因素。目前，抗高血压药物的研究和应用都较以前有很多进展。抗高血压药物种类繁多，且患者均需长期乃至终身用药，因此，合理选择和应用抗高血压药物甚为重要。

一，根据不同阶段的高血压确定不同的治疗方案

WHO评定血压的标准是：正常血压为≤140/90mmHg、临界高血压为舒张压在90—95mmHg、轻度高血压舒张压在95—105mmHg、中度以上高血压舒张压＞105mmHg。目前认为，对年龄≤50岁的临界高血压和轻度高血压者，如无心血管病危险，可采用非药物治疗（限制钠盐，减轻体重，补充钙、钾、镁，戒烟酒，适当运动及科学文明健康的生活方式等），数月后如血压仍不正常或有心血管危险因素者以及中度高血压，可选用小剂量、降压作用温和、不良反应小的单一降压药，以后再根据具体情况适当调整剂量或联合用药；重度高血压舒张压≥115mmHg应加大剂量或联合用药；高血压危象舒张压＞130mmHg应静滴血管扩张剂以快速降压，但又要避免降压过度或血压忽高忽低，尤其是伴有高血压脑病者。

二，降压要适度

高血压的形成通常是一个慢性过程，机体对较高血压多已有一定的代偿能力。因此，对高血压的治疗，除非紧急（如高血压危象），一般不必急剧降压，而以适度缓慢降压为宜。若急剧过度降压，不但机体难以耐受，也无助于病情改善，还可以使原有的心、脑、肾供血不足进一步加重。特别是对脑出血和脑梗塞患者高血压的处理，在脑循环自动调节功能损害时，急剧过度降压将影响脑灌流，加重脑缺血和脑水肿，使梗塞面积扩大，使用大剂量降压药，虽能使血压迅速降至正常，但病情多恶化，预后较差，而适度降压预后则相对较好。多数学者主张降压幅度最好不超过原血压的20%为宜。

三，合理选用降压药

不同的降压药虽然都能使血压降至相同水平，但远期的治疗效果及死亡率却差别很大。因此，治疗高血压的目的绝不仅限于降低血压，而应达到以下目的：

1，逆转高血压的血流动力学改变，保持良好的血流灌注；

2，半衰期长血药浓度及降压作用峰谷比值大，推荐峰谷比值＞0，5（FDA U.S.A）

3，能预防和逆转靶器官损害，减少合并症的发生率和死亡率；

4，耐受性好，能改善生活质量、延长寿命，不引起代谢障碍。

四，个体化用药

即根据高血压患者的年龄、生理、病理等具体情况和降压药的作用特点，确定选药与剂量的个体化。据有关资料报道，80%的60岁以上的高血压（低肾素）患者对钙拮抗剂（CCB）的疗效较好；而70%的青年高血压（高肾素）患者对β-受体阻滞剂或转化酶抑制剂的反应好。老年人心肌和血管中β-受体数目减少，故对β阻滞剂疗效不佳，且有致抑郁作用，应慎用。

五，联合用药

降压药联用一般仅限于高血压危象、顽固性高血压和应用一种降压药效果不佳时。若应用一种降压药效果满意且耐受性好，就不必联用。老年高血压患者为防止其他并发症需联用时，应减少各药物的剂量，以防止血压下降过快，引起意外。

六，合理停药

降压药应逐渐减量停药，否则可致血压反跳性升高。尤其β-受体阻滞剂和钙拮抗剂骤然停药可发生停药危象。此外，还要注意规律用药，切忌时用时停，因为血压波动过大对人体的危害，甚至比轻、中度高血压的危害还大。

七，注意合并症

1，高血压合并肾功能不全

长期高血压可引起肾小动脉硬化，肾功能逐渐受损，且需要越高受损越重。有效而适当地降压可阻止肾功能进行性恶化。

首选药物钙拮抗剂 它可使肾血流量不变或稍有增加，并增加肾小球滤过率，是肌酐和尿素氮下降。也可以转化酶抑制剂（ACEI）。

不宜选用 β-受体阻滞剂，因此类药物可引起相关收缩，导致肾血流量及肾小球滤过率下降，对肾功能不利。

2，高血压合并脑血管疾病

⑴高血压合并脑出血，早期血压可出现代偿性升高，以保障病灶周围供血，如果急于降压势必影响脑血流灌注，但血压过高又可加重脑出血。一般血压＞210/110mmHg,应使用降压剂。

可选用硝普钠或转化酶抑制剂，同时使用脱水剂以降低颅内压。

⑵高血压脑病，是血压急剧升高，脑循环发生急剧障碍，导致脑水肿即颅内压升高，其表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、昏迷或抽搐等。如将血压降至160/110mmHg，症状即可消失。

应首选硝普钠或钙拮抗剂，可用肤塞米降低颅内压，用地西泮（安定）控制抽搐。

⑶缺血性脑中风或脑动脉急慢性痉挛在血压很高时，应用钙拮抗剂将血压缓慢降至195/140mmHg可使脑血管病的发病率即死亡率显著降低，但脑出血急性期应慎用钙拮抗剂，可选用转化酶抑制剂。

3，高血压合并左心衰

迅速降压较用强心剂更为重要。

首选硝普钠（静滴），本品可直接扩张动、静脉，从而减轻心脏前后负荷。亦可选用转化酶抑制剂，本品通过减少血管紧张素Ⅱ而扩张血管，减轻心脏前后负荷。或选用钙拮抗剂，本品可扩张全身动脉，减轻心脏后负荷。

忌用β-受体阻滞剂及维拉帕米（对心肌有抑制作用）。

4，高血压合并冠心病

⑴合并心绞痛，血压升高可致心绞痛加重或心梗范围扩大，应将血压降至正常水平。

首选钙拮抗剂或转化酶抑制剂，两者均可扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量，两者亦可联用。

⑵合并心率失常，

房性心率失常可选用硝苯地平加维拉帕米，两者虽然都是钙通道阻滞剂，但作用于细胞膜的部位不同，产生的效果也不一样，联合使用不但对房性早搏及室上速发作有效，且有协同降压作用。

忌用 维拉帕米与普萘洛尔（β-受体阻滞剂）联用，两者联用对心肌收缩和传导功能可造成严重抑制。当静脉用维拉帕米时，一定要查明患者是否使用过普萘洛尔等β-阻滞剂，如果6小时内用过普萘洛尔，则不能用维拉帕米，以免发生心脏停搏。

对室性心率失常可选用硝苯地平加普罗帕酮或美西津。也可选用硝苯地平加普萘洛尔，但两者联用不能突然停药，否则可引起冠脉痉挛，应在一周内逐渐停药。

5，高血压合并高脂血症

首选药物 ，哌唑嗪，本品在肝内可抑制磷酸二酯酶，增加细胞内cAMP浓度，抑制脂类在肝脏内的合成，可轻度降低血脂，是目前国内外公认的治疗高血压合并高血脂的良药。单用本品降压作用不佳时，可加用硝苯地平或卡托普利。

忌用 噻嗪类利尿剂和β-阻滞剂，尤其普萘洛尔，因这两种药物均可升高血浆甘油三酯和低密度脂蛋白，而降低高密度脂蛋白，对血脂代谢产生不良影响。

6，高血压合并糖尿病

首选药物 转化酶抑制剂、钙拮抗剂或哌唑嗪。

忌用药物 β-阻滞剂和利尿剂。因为利尿剂能减少胰岛素的分泌和干扰糖的利用而升高血糖；β-阻滞剂可阻滞脂肪分解并通过兴奋α-肾上腺受体而抑制胰岛素释放。

7，高血压合并妊高娠

首选药物 肼苯达嗪（肼屈嗪），因其能降低周围血管阻力致心脏输出量增加，亦可使子宫血流量显著增加。或者选用阿替洛尔，本品为选择性β-阻滞剂，对β₁受体影响较小，对子宫肌无明显作用，对胎儿发育亦无明显影响。

忌用 硝苯地平，因硝苯地平能抑制子宫收缩；利尿剂可减少胎盘灌注，影响胎儿生长；卡普托利的动物实验提示妊娠后长期应用者可能导致死胎；对妊娠高血压能否使用β-受体阻滞剂尚有争论。

                                                                 （郑春学/文 2009-10-21）