常见病的防治/糖尿病（四）

                        2型糖尿病药物治疗的新思考

   当今，全球性的糖尿病患病率正在不断地快速增长，有关其治疗也成为医学专家和学者们研究的热点。2型糖尿病的综合治疗由“五驾马车”来驾驭，这就是：糖尿病的知识教育，饮食教育，运动教育，药物治疗和自我监测，缺一不可。对于糖尿病患者的药物治疗，不仅仅是医生的事情，患者本人也需要有一定程度的了解。只有这样，五驾马车才能和谐并进。

  由于，我国糖尿病患者众多，糖尿病的治疗不规范，患者存在着自己调整治疗药物问题，这也是治疗长期不能达标的重要原因。在这里向大家展示的是，2007年67届美国糖尿病协会（ADA）科学年会上提出糖尿病治疗指南和2006年ADA与欧洲糖尿病研究协会（EASD）发表的糖尿病治疗指南部分内容及我国专家的解读。

2型糖尿病的治疗流程

  一旦被诊断为2型糖尿病的人，应该在医生的指导下，立即进入正规的药物治疗，同时启动“五驾马车”活动。

第一阶段：

   治疗的第一步：二甲双胍与生活干预同时进行。要在生活干预的基础上尽早启动二甲双胍治疗，可缩短2型糖尿病高血糖控制不佳的时间。2—3月后，如果糖化血红蛋白（HbAlc）≥7%，则应进入第二阶段治疗。

第二阶段：

   在二甲双胍的基础上，尽早联用其他药物。要根据HbAlc水平可以选择以下药物：噻唑烷二酮类，磺脲类或基础胰岛素。若HbAlc＞8，5%，则应选择基础胰岛素治疗，2—3个月后，如果HbAlc≥7%，则应进入第三阶段治疗。

第三阶段：

   在二甲双胍的基础上加用基础胰岛素和强化胰岛素治疗。

△治疗过程中：一，对不达标者要根据个体化原则增加药物；二，二甲双胍要贯穿于整个治疗过程中，直到达标。

  ADA/EASD流程设计的特点

  2006年ADA/EASD共识充分考虑药物本身特点。

◆降糖效力

◆安全性，副作用，耐受性和依从性

◆病人负担费用

◆降糖外的作用

  ●控制心血管病危险因素

  ●预防心血管并发症

  二甲双胍作为第一步治疗药物的理由

◇在糖尿病预防试验（DPP）研究中，二甲双胍显著降低糖尿病风险达31%。

◇控制血糖方面，二甲双胍与磺脲类相似，高于其他口服降糖药物。

◇在血脂方面，二甲双胍可以改善糖尿病患者的血脂谱。

◇在心血管保护方面，英国前瞻性研究（UKPDS）证实二甲双胍可显著降低2型糖尿病致死或非致死性心血管事件的风险，并降低36%的全因死亡率，42%的糖尿病相关死亡率和32%的糖尿病相关终点，此外还可以改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性。

◇在安全方面，二甲双胍单药治疗一般不会导致低血糖，常有中度的胃肠道不良反应，且具有自限性，极少会导致乳酸酸中毒。对除非有肾损坏的证据风险，患者一开始就使用二甲双胍治疗。因为二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但肾功能受损可能会造成二甲双胍的蓄积。当血清肌酐（Cr）＞1，4mg/dl时禁用。

◇2007年ADA/EASD最新共识推荐二甲双胍（格华止）是独一无二的药物，与生活方式干预一起同时作为诊断后即开始的治疗。

常用的口服降糖药物分类及机制

（1）二甲双胍：通过抑制肝内糖异生，减少肝糖输出，加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取，改善胰岛素敏感性，血管反应性和内皮细胞功能，减少心血管疾病危险性，降低大血管病变和临床终点事件。

（2）磺脲类：通过刺激胰岛素胰岛素分泌降低血糖，其降糖效力与二甲双胍相似。副作用是容易出现低血糖，使用磺脲类治疗后，体重增加，对心血管疾病的发生有不良影响。

（3 格列酮类：通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，发生低血糖的频率较低。

（4 噻唑烷二酮类：过氧化物酶体增生激动剂（PPAR）调节剂，增加肌肉，脂肪，肝脏对内源性外源性胰岛素敏感性，保护B细胞。副作用是体重增加和液体潴留。

（5）α—糖苷酶抑制剂：降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平。

 附： 常用药物

 △二甲双胍 ：盐酸二甲双胍（格华止）

 △磺脲类：格列吡嗪（美吡达），格列美脲（亚莫利）

 △格列酮类：瑞格列奈，那格列奈

 △噻唑烷二酮类：罗格列酮（太罗），吡咯列酮（卡司平）

 △α—糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，拜糖平