6.3 输血治疗输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时,丧失的主要是血液,但是,在补充血液、容量的同时,并非需要全部补充血细胞成分,也应考虑到凝血因子的补充"同时,应该认识到,输血也可能带来的一些不良反应甚至严重并发症。

    6.3.1 浓缩红细胞为保证组织的氧供,血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。无活动性出血的病人每输注1单位(200ml全血)的红细胞其血红蛋白升高约10 g /l,血细胞压积升高约3%。输血可以带来一些不良反应如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。资料显示,输血量的增加是预测病人不良预后的独立因素。目前,临床一般制订的输血指征为血红蛋白≤70g/l。

    6.3.2 血小板血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人"血小板计数<50×10^9/L,或确定血小板功能低下,可考虑输注。对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。

    6.3.3 新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足,新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。有研究表明,多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后,凝血功能仍难以得到纠正。因此,应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。

    6.3.4 冷沉淀内含凝血因子V、VIII、XII、纤维蛋白原等,适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量,缩短凝血时间!纠正凝血异常。

    推荐意见15:对于血红蛋白<70g/L的失血性休克病人,应考虑输血治疗(C级)。

    推荐意见16:大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。

 6.4 血管活性药与正性肌力药低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药,研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人,才考虑应用血管活性药与正性肌力药。

    6.4.1 多巴胺是一种中枢和外周神经递质,去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体:血管多巴胺受体、心脏B12受体和血管A2受体。1～3ug/(kg•min)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管,使血管扩张,增加尿量;2～10 ug/(kg•min)时主要作用于B2受体,通过增强心肌收缩能力而增加心输出量,同时也增加心肌氧耗;>10 ug/(kg•min)时以血管α－受体兴奋为主,收缩血管。

    6.4.2 多巴酚丁胺多巴酚丁胺作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强,同时产生血管扩张和减少后负荷。近期研究显示,在外科大手术后使用多巴酚丁胺,可以减少术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。

    6.4.3  去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林仅用于难治性休克,其主要效应是增加外周阻力来提高血压,同时也不同程度地收缩冠状动脉,可能加重心肌缺血。

    推荐意见17:在积极进行容量复苏状况下,对于存在持续性低血压的低血容量休克病人,可选择使用血管活性药物(E级)。