6.2 液体复苏液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。

    6.2.1 晶体液液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。在一般情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布,约有25%存留在血管内,而其余75%则分布于血管外间隙。因此,低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏,可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降,同时出现组织水肿。另外,生理盐水的特点是等渗但含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒;乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理,含有少量的乳酸。一般情况下,其所含乳酸可在肝脏迅速代谢,大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。高张盐溶液的复苏方法起源于20世纪80年代。一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400mmol/l。近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液(7.5%+6% dextran70)、高渗盐注射液(7.5%、5%或3.5%氯化钠)及11.2%乳酸钠等高张溶液,其中以前两者为多见。荟萃分析表明,休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水,但是,对死亡率没有影响。迄今为止,没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。一般认为,高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量。有研究表明,在出血情况下,应用和可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉。其他有关其对微循环以及炎症反应等影响的基础研究正在进行中,最近一项对创伤失血性休克病人的研究,初步证明高张盐溶液的免疫调理作用。对存在颅脑损伤的病人,有多项研究表明,由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿,因此高张盐溶液可能有很好的前景,但是,目前尚缺乏大规模的颅脑损伤高张盐溶液使用的循证医学证据。一般认为,高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症,甚至因此而引起脱髓鞘病变,但在多项研究中此类并发症发生率很低。

    6.2.2 胶体液目前有很多不同的胶体液可供选择,包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液,不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉,最常用的为6%的氯化钠溶液,其渗透压约为773.4Kpa(300mosm/L)。输注1L HES能够使循环容量增加700～1000ml。天然淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程,使其扩容效应能维持较长时间。HES在体内主要经肾清除,分子质量越小,取代级越低,其肾清除越快。有研究表明,平均分子质量越大,取代程度越高,在血管内的停留时间越长,扩容强度越高,但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应,并且具有一定的剂量相关性。目前关于应用HES对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究,多项小规模研究表明:分子质量小和取代级稍小,但C2/C6比率高的可能对凝血功能影响较小。

    目前临床应用的人工胶体还包括明胶和右旋糖酐,都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同,他们与的扩容强度和维持时间略有差距,而在应用安全性方面,关注点是一致的。

    推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。

    白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人体构成了血浆胶体渗透压的75%～80%,白蛋白的分子质量约66～69KU。目前,人血白蛋白制剂有4%、5%、10%、20%和25%几种浓度。作为天然胶体,白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分,因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵,并有传播血源性疾病的潜在风险。

    6.2.3 复苏治疗时液体的选择胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压,胶体溶液和晶体溶液的体内分布也明显不同。研究表明,应用晶体液和胶体液滴定复苏达到同样水平的充盈压时,它们都可以同等程度地恢复组织灌注。多个荟萃分析表明,对于创伤、烧伤和手术后的病人,各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。其中,分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死率方面差异均无显著性意义。现有的几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面均有所不同。截止到目前,对于低血容量休克病人液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。

    临床上对于白蛋白的争论和相关研究也从未间断过。20世纪末,一些研究认为应用白蛋白可以增加病死率。这之后的两项荟萃分析认为:应用白蛋白对于低白蛋白血症病人有益,可以降低病死率。研究又显示对于合并颅脑创伤的病人白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组。与白蛋白相比,分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长,扩容效应可能优于白蛋白,但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液应用于低血容量休克复苏比较的大规模临床研究。

    推荐意见13:目前,尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。

    6.2.4 复苏液体的输注静脉通路的重要性:低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓,输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体,以改善组织灌注。因此,在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。

    推荐意见14:为保证液体复苏速度,必须尽快建立有效静脉通路(E级)。

    容量负荷试验:一般认为,容量负荷试验的目的在于分析与判断输液时的容量负荷与心血管反应的状态,以达到既可以快速纠正已存在的容量缺失,又尽量减少容量过度负荷的风险和可能的心血管不良反应。容量负荷试验包括以下四方面:液体的选择,输液速度的选择,时机和目标的选择和安全性限制。后两方面可简单归纳为机体对容量负荷的反应性和耐受性,对于低血容量休克血流动力学状态不稳定的病人应该积极使用容量负荷试验。