变革“以药养医”比改变用药原则更重要

王传涛

国家卫生计生委新闻发言人姚宏文昨日说，我国城乡居民用药知识普遍匮乏，用药行为不规范现象普遍存在。他公布了国家卫生计生委等部门联合制定的合理用药十大核心信息。　　这十大核心信息包括“优先使用基本药物”、“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则”、“买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买”等。（12月11日《华商报》）

“用药过度”现象，已经成为国人看病过程中难掩的痛。能吃药的，一定要打针；能打针的一定要输液；能静养的，一定要搭桥；能保守治疗的，一定要开刀；能在门诊看的，一定要住院……对患者来讲，能少花钱也就变成了必须多花钱，能轻松看好的变成了必须下大气力，如果出了医疗事故，因看病变成贫困户都是小事，不小心中伤身体、永不能自行修复才是大事。

此语境下，卫计委出台所谓的“合理用药十大核心信息”，似乎能够改变这一残酷局面。然而，“用药过度”或者说“过度医疗”的问题，是发布几条所谓的医疗原则就能了的事吗？笔者以为，之所以我国的医生和医院流行给病人开过猛的药、用过量的剂，原因不在于他们不懂得“过度医疗”的危害，也不在于他们内心深处不愿意为患者的健康负责，而是在“以药养医”的体制之下，医生都更喜欢得到一些“开药回扣”，医院也希望能赚取更多的利润。

我国医生的收入，在世界范围内比较而言，是低收入群体。最近，麦肯锡对我国各地的5900名医生进行的调查发现，医生的月薪从最低不到3000元到8000元不等，三级医院医生月薪达到8000元以上的只占10%，68%的医生月薪在3000元—8000元。这意味着我国绝大部分医生的薪资水平，不仅难说是高收入，很多人甚至是中低收入。这也就更加加剧了他们对于拿回扣的心理强迫。

除了对身心的伤害，“以药养医”作为一个体制性恶疾，也严重侵害了患者和病人的经济利益。据卫生部的一份数据显示，近十几年以来，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。这些数字的背后是医院对一个个病患财富的掠夺，是医德的集体沦丧和医生价值观的扭曲。所谓的“医者父母心”早已被逐利的冲动取而代之。

在一个可以允许医生拿回扣并且成为普遍现象的体制之下，坏医生和坏医院，都有了一定的违规借口。因此，不要跟医院和医生谈什么合理用药的十大核心原则，也不要给他们提“希波克拉底誓言”，实实在在的回扣，比读道德方面的经书，更具吸引力。要杜绝或规避医疗过度现象，就必须建立一个让医生不能拿回扣、不敢拿回扣的体制，换另外一句话就是，要变革“以药养医”的坏体制。

而要破除“以药养医”的体制，笔者认为最为核心的方法，不在于控制药品目录的更新和涨价，甚至不在于严打医生和医院拿回扣的现象，而在于放开医疗经营的权限，让更多的民营医院、私人医院进入到医疗市场中来，让患者和病人能够选择药价更便宜、服务态度更好、更能为患者尽职尽责的医院，或者，允许家庭医生的存在和经营，从而打破这种基本上是属于国有垄断的医疗体制。