大小缓急  因人而异——“小方与大病”系列③

孔医堂张绍才

中医治病讲究辨证施治，所以，方子的大小，药物的多少，取决于病人的病症和身体状况。多了不一定有用，少了未必无效，对证治疗，“小方”也能治大病。

 “大方”其实并一定就意味着一定要“君一臣三佐九”，凡属味多量重力猛，一次服完者，亦可称之为“大方”，此方适用于邪气强盛，病有兼证，如大承气汤。

大承气汤是中医用于阳明脏腑实证的基础方，又是“寒下法”的代表方。具有峻下热结之功效，主治阳明腑实证，大便不通。临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、急性阑尾炎等。

大承气汤的基础方组成为大黄、枳实、厚朴、芒硝四味中药。“大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结第一方。”本方用于伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津所致之证。治疗方法以峻下热结为主。

方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。四药合用，共奏峻下热结之功。

在这个基础方的基础上，根据病人的情况可以酌情加减。比如，大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；“去硝名曰小承气，轻下热结用之效”，去掉芒硝，就称为“小承气汤”。小承气汤三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。不用枳、朴，后纳芒硝，大黄与甘草同煎，就称为“调胃承气汤”，因为泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；而“复方大承气汤”由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。如果病人兼有气虚，也可以加人参补气，防泻下气脱；兼阴津不足者，加玄参、生地以滋阴润燥。如此等等，变化多端。

与“大方”相反，“小方”味少，量轻，多次内服，能治上焦病，适宜邪气轻浅，病无兼证，如葱豉汤。

葱豉汤的基础方，就是葱白一把，黑豆豉一升。葱白性味辛温，辛而带润，温而不燥。豆豉是黑豆蒸而成，苦寒的性味已转微温。所以葱白和豆豉结合微辛微温，发汗不伤阴，无凉遏的顾虑。此方用于伤寒初起，邪在卫分，即新感引动伏气的证候，也可促伏邪由里出表，获得从速透达的机会。伤寒初起，头痛身热，脉浮大。这个时候，用葱白和黑豆豉煮水喝，发汗散寒。《医方集解》云：此足太阳药也。葱通阳而发汗，豉升散而发汗，邪初在表，宜先服此以解散之。当然在这个基础方之上，医生会根据病情的变化再相应增加葛根、麻黄等药物。

所谓“缓方”，一般药味多，气味薄，缓缓攻逐邪气，或以缓和药治本。适用于慢性虚弱病证，如四君子汤。

四君子汤的基础方就是人参、白术、茯苓及甘草这四种中药材。此方滋胃健脾、补阳益气，常应用于治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎等证属脾胃气虚者。

人参在四君子汤中起君的作用。白术是健脾良药，具有温脾补脾作用，但效果不如人参而且补气力弱，是一味臣药。佐药则指茯苓，茯苓具有渗湿利尿作用，同时能健脾安神，中医认为脾喜燥怕湿而茯苓能渗湿利尿，因此，此方中佐以茯苓则健脾作用更强。甘草是四君子汤中的使药，能协君药人参、臣药白术、佐药茯苓的治疗作用，同时还可将诸药引导到所需治疗的脏腑和经络。

在基础方中加陈皮，兼行气化滞，适用于脾胃气虚兼气滞证，称“异功散”；加陈皮、半夏，兼燥湿和胃，适用于脾胃气虚兼痰湿证，称“六君子汤”；加陈皮、半夏、木香、砂仁，功在益气和胃，行气化痰，适用于脾胃气虚、痰阻气滞证，称“香砂六君子汤”。

此外，还有诸多变化。比如，若呕吐，加半夏以降逆止呕；胸膈痞满者，加枳壳、陈皮以行气宽胸；心悸失眠者，加酸枣仁以宁心安神；若畏寒肢冷，脘腹疼痛者，加干姜、附子以温中祛寒。烦渴，加黄芪；胃冷，呕吐涎味，加丁香；呕逆，加藿香；脾胃不和，倍加白术、姜、枣；脾困，加人参、木香、缩砂仁；脾弱腹胀，不思饮食，加扁豆、粟米；伤食，加炒神曲；胸满喘急，加白豆蔻。

所谓“急方”，气味雄厚，药性强烈，荡涤作用较速，是治疗急病重症的方剂，如回阳救逆的四逆汤。

四逆汤，属回阳救逆之剂，主治少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证。患者四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐腹痛，下利清谷；神衰欲寐，以及太阳病汗多亡阳，脉沉迟微细。现用于心肌梗塞，心力衰竭，急性胃肠炎吐泻失水，以及急性病大汗出而见虚脱者。本方现多用于救治心衰、心肌梗死、急性胃肠炎吐泻过多，或因误汗、过汗所致的休克等属阴虚阳衰者。

四逆汤的基础方为附子、干姜、炙甘草。其中，附子为君，干姜为臣，炙甘草为佐使。“温中散寒四逆汤，附子甘草与干姜，脉微欲绝可复元，四肢厥逆可回阳。”

《医方集解》记载，此足少阴药也。寒淫于内，治以甘热，故以姜、附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪（附子生用亦能发表）。甘草亦补中散寒之品，又以缓姜附之上僭也。现代医学研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，有降低附子毒性的作用。

必须说明的是，有些方剂中，不一定按君佐使的原则进行配伍，但其总的原则也是主药和辅药的关系。具体如何配伍，应由医生根据病情辨证而定。

（未完待续）