上周的麻醉论系列，我们关注的话题是术中低血压事件。本周的话题，稍微宽泛了一些，但主要围绕深静脉导丝遗留问题。

[把该干的事情做好]虽然是“麻醉论”，但其实俺对危重病领域文献更熟悉。今年4月，NEJM发表了一篇重磅研究：补充谷氨酰胺不能改善危重病患者预后。这是一项重要的RCT，当时我仔细读了，琢磨可以写篇letter再来一次“云端漫步”，后来却耽搁了。到了8月11号，NEJM发表了数篇针对此研究的letter，其中一篇是做了一个meta分析图。另外一个回应，几乎就是吐槽了。不过，这段吐槽我非常喜欢。怎么说呢？

对危重病患者而言，做好最基础的事情，及早的容量复苏、抗生素使用并改善血流动力学，就能改善患者预后。那些花里胡哨的营养补充与新式疗法，都是锦上添花。还是读读下面这段吧。

Those in the field of intensive care medicine are often disappointed by trials of interventions that are initially reported as positive but that are later shown to be ineffective. The most important thing we can do to improve the outcome for our patients is to do the basic things well — for instance, by providing adequate resuscitation and antibiotics and carrying out source control in sepsis. Aside from improving patient care by conducting clinical trials, clinicians should be focusing their time and energy on improving the basics of patient care rather than on tweaking the margins with fancy supplements. It is the mark of a good clinician to follow the true evidence after it is available and not before.【N Engl J Med 2013; 369:482-485August 1, 2013DOI: 10.1056/NEJMc1306658】

[麻醉医师的好品质]在你眼里，麻醉医师需要具备怎样的素质呢？哪些能力更重要呢？答案显然是千奇百怪的。英国皇家伯克郡医院的Shiels S就做了一项调查问卷。在过去，类似的研究大多只询问麻醉医师，而她的研究则向外科医师、麻醉护士等同事进行调查。综合分析认为，一个好的麻醉医师应该具备下述要素，分别是能力（50%）、沟通技巧（40%）、承受能力（36%）和容易接近（29%）。

简单点说，一个好的麻醉医师的首位要求是能力，其次应善于交流，且能承受压力。以此观之，能完成常见及特殊病例的麻醉属于操作性技能，这算是职业称职。一位优秀的麻醉医师，则应在围术期承担团队交流的责任，还必须具备抗压性。说来简单，做来很难，孜孜以求吧。【European Journal of Anaesthesiology:June 2013 - Volume 30 - Issue - p 6–6; Best Abstracts - Runner-up Session 2】

[深静脉导丝遗留患者体内]人非圣贤，孰能无过？2013年7月份的A&A杂志封面上，刊登了一副漫画。两位医师对着一位患者的胸片研究，原本术中丢失了一根深静脉穿刺导丝，没想到整个深静脉穿刺包都遗留在患者体内了。乍看之下，麻醉医师怎么会干这么愚蠢的事呢？这些事件绝对属于Never Event。

不过，这期杂志的第一、二篇评论，就对麻醉医生眼里的各种不可能事件进行了剖析，比如错误的深静脉阻滞部位、将深静脉导丝遗留在患者体内等。发生这些事件的原因很多，比如工作疲劳、经验尚浅、缺乏培训，或因患者所致的穿刺困难等。不过，人们大多私下或科室内部讨论这些麻醉警讯事件，很少摆上台面或公开发表出来。第二篇评论，一开始便用戏谑的口吻说：就连圣路易斯华盛顿大学麻醉系这样知名的地方，都发生这样的小错误，实在令人吃惊。随后，评论者重提一个工程领域重要观点“常态意外理论”。

简言之，当一个体系复杂程度够高时，发生意外属于常态。这在泰坦尼克号沉没、阿波罗13号失败及部分核电站事故中得以印证(Regardless of how many times we perform the Seldinger technique, it is never mundane, routine, or commonplace. To think so places our patients at extraordinary risk)。 Anyway，回到专业上来，这一期刊发了圣路易斯华盛顿大学BJH医院的一个回顾性分析，分析了4例深静脉穿刺后导丝病例及原因，可以顺便了解BJH医院的此类操作规程。具体请阅读：Anesthesia&Analgesia 2013；117（1）：101-7。

[深静脉导丝遗留患者体内]美国BJH医院的导丝遗留，并不是最前端断裂后残留，而是整根导丝都留在患者体内了——没错，是一整根！很不可思议吧。这些乍看之下绝无可能的事都怎么发生的呢？大多是手忙脚乱、场面相对慌乱的情况下发生，或者有两个位置或以上静脉穿刺时。稍微检索文献，更为常见的情况是导丝前段断裂而滞留患者体内。原来，深静脉导丝的构造是分两部分，核心是一根长钢丝，在其表面螺旋缠绕着很软的细导丝。导丝前段打折或断裂的发生，大多是由穿刺针顶端斜面的切割所致，这也与医生的暴力操作有关系。

检索国内文献，《中国危重病急救医学》曾报道一例股经贸遗留导丝，“置入导管约10cm时，操作者发现导管尾端未见导丝，拔出导管，但此时导丝已完全滑入血管内。”在X片上，导丝上端达头臂静脉，下端深入股静脉，在腹股沟韧带上方2cm。BMJ系列的一本期刊，报道了土耳其的一例患者，实施右锁骨下深静脉置管后，发生导丝遗留。重点在于，直到患者17个月后，患者因心慌、心前区疼痛不适就诊时，X片上才发现了这神奇的导丝，它位于上腔静脉，经过右心房，下端位于右髂外静脉，长度为60cm，表面未见明显血栓或附着物。接下来该如何处理呢？见参考文献（中国危重病急救医学，2011,23(11):695；BMJ Case Reports 2012 doi:10.1136/bcr-2012-007064）

[神经阻滞后外周神经损伤]其原因可能是多方面的，比如阻滞相关事件（针刺直接损伤、神经内注射、局麻药神经毒性），手术因素（手术损伤、拉伤、止血带、加压包扎及体位），存在易发因素（骨骼畸形、周围神经疾病）。当然，最可能的原因是神经内注射所致。在穿刺注射时压力过高，注射时患者剧痛，都可能提示神经内注射导致神经束断裂。神经内注射还会导致神经束肿胀水肿，进一步加剧损伤。术后神经功能损伤多出现在术后2天内，表现为典型的感觉缺损，通常2-4周可恢复，极少数需数月恢复。

（重要提示：本内容仅供专业人士阅读，仅做学术交流探讨）

麻醉论之一：硬膜外血肿

麻醉论之二：围术期心肌梗死

麻醉论之三：术中低血压事件