[肝素抗凝期间的胸段硬膜外镇痛 ]按照美国区域麻醉协会的相关指南，对肝素抗凝期间硬膜外麻醉镇痛的要求是这样说的： 1.应在硬膜外置管前 4h停止使用肝素； 2.硬膜外置管与心肺转流全量肝素化之间的时间间隔应超过 60min； 3.硬膜外导管应在凝血功能恢复后才能拔除。换言之，若术后需使用肝素，应在停止使用肝素后 2-4h再拔除硬膜外导管。

[低分子肝素与椎管内穿刺]1.对于使用低分子量肝素（LMWH）病人，椎管内穿刺应在上次应用LMWH后10-12h，术中恢复使用至少应在置管2h后；如果操作时曾反复穿刺或出血，LMWH恢复使用应推迟24h。拔出硬膜外导管应在上次使用LMWH 10-12h后，恢复使用至少应在拔管2h后。若椎管内阻滞较其它麻醉方式更适合患者，应考虑使用单次蛛网膜下腔阻滞，术后密切监测神经学功能。如果患者术前服用氯吡格雷，目前多建议停用7d以上；对于替罗非班，有说法是停用2d即可，但也有说法是停用4-8h后血小板功能即可恢复。2.对于硬膜外穿刺或置管后血肿，颈胸段、胸段硬膜外血肿发生概率，显著高于腰段硬膜外血肿；不同穿刺节段对临床停用低分子肝素时间是否有影响，未查到明确说法。换言之，无论胸段还是腰段，对LMWH的停用或恢复时机应该是相同的。3.目前，对接受抗凝或抗血小板治疗的患者，实施区域麻醉的指南来自于2010年美国区域麻醉与疼痛学会，目前为第三版。中文简要翻译版参见http://wenku.baidu.com/view/a81f0df8c8d376eeaeaa3135.html 4.对常用普通肝素与低分子肝素的区别，应该有较为清醒的认识，比如普通肝素与低分子肝素的作用位置不同，决定了普通肝素可被鱼精蛋白拮抗，后者难被鱼精蛋白拮抗；前者静脉注射效果好，后者皮下注射效果佳（严禁肌肉注射）。

http://s15/middle/58cc7593zx6C8ifiWHs8e&690

[区分低分子肝素的预防与治疗剂量]昨天关于低分子肝素停药与椎管内麻醉关系的段子发出后，来自长海@辉哥 的评论提醒：应区分低分子肝素是用于预防还是治疗！若为治疗，停用时间应延长到24h。不过，针对抗凝或抗血小板治疗与椎管内麻醉的关系，貌似美国与欧洲的标准也不同。再加上国人与欧美人士凝血功能的差异，中国人到底该多久停用，尚无明确指南或标准。目前，临床处理参照欧美，参照下图：

http://s13/middle/58cc7593zx6C8ifRo2E0c&690

[高血压患者的麻醉风险]主要包括心肌缺血、脑卒中、肾功能障碍及术中血压波动。无论患者术前血压有多高，麻醉药均可引起显著的血压下降。对高血压患者而言，其麻醉风险应考虑血压降低是否会降低重要器官的灌注。目前，国际及国内的主要观点是，当患者真实的无创血压>180/110mmHg（去除紧张焦虑的影响）时，若拟行择期手术，应在血压控制稳定后再实施。若急诊手术，应选择起效迅速的抗高血压药物并实施麻醉、手术。对伴有高血压所致的终末器官损害（缺血性心肌病、心衰、肾脏疾病、脑血管病变），有必要进行恰当的术前评估，加强术中管理。

[说易行难]上周，在一天内经历腰麻失败、超声引导下腋路臂丛阻滞定位不清晰的惨剧。理论总是很完美，现实从来都骨感。惨烈的现实无情击碎了完美的理论。尽管图谱与书本介绍言之凿凿，但实际操作时会遇到许多细节问题。对骨质钙化的老年患者，如何在一片骨头森林里寻找到穿刺间隙，对我依然是个考验:要摆好体位，不要盲目穿刺，在更熟悉解剖的基础上尝试侧路......对于超声引导下的各种穿刺，对超声探头的准备尤为重要，要确保探头表面耦合胶不能有气泡，要对拟穿刺皮肤表面进行充分的石蜡或消毒液湿润，要确保超声平面找到重要解剖定位标志......知易行难！

（重要提示：本内容仅供专业人士阅读，仅做学术交流探讨）

麻醉论之一：硬膜外血肿

麻醉论之二：围术期心肌梗死

麻醉论之三：术中低血压事件

麻醉论之四：深静脉导丝遗留