前言：这是一个全新的项目，也是一个实验。简言之，本人在工作日会每天发布一条微信，内容皆与麻醉相关。有的内容来自于临床实践与问题，有的条目则是阅读文献总结而来。做这样的事情，纯粹是死磕自己。是否能对各位麻醉同道产生愉悦价值，却倒未必。做这样的事情，最难的不在于查读文献，而是能否坚持。我的博客曾经荒废过，曾经最成功的连续项目是“美国周记”系列。现在，“麻醉论”系列开张，能坚持多久，且走且瞧。死磕自己，锻炼耐性。

本周的麻醉论系列，我们关注的话题是围手术期心肌梗死。在下期的麻醉论里，我们拟关注的话题，将是术中低血压事件。

[围术期心梗（perioperative myocardial infarction）：被低估的风险？] 现有研究提示，非心脏手术对心血管系统的不利影响被严重低估。围术期麻醉剂和镇痛剂的使用，在很大程度上掩盖了缺血性心肌损害的临床症状，而手术所致躯体不适也会影响我们对心血管症状的甄别。因此，应注意加强围术期心血管系统监护，提高心血管事件检出率。不过，如何处理心脏风险高危患者，往往涉及到多学科交叉融合。目前，国内尚无此方面的临床指南，大多依据自身经验处理。接下来一段日子，我先从理论上好好学习下围术期心梗。

[围术期心梗（PMI）的发生率、危险因素]上世纪90年代中期的研究认为，PMI在年龄>40岁人群中发生率为1.4%~6.9%。此后，随着肌钙蛋白检测的推出，来自目前最大一项临床研究（POISE）的结果认为，接受非心脏手术患者术后30天内PMI发生率为5.0%。新近的CARP研究，对于患有冠心病拟接受血管手术的患者，PMI发生率为27%。当然，上述两项研究中，PMI的确定主要依赖肌钙蛋白水平的升高。改良Goldman心脏风险指数（RCRI），被认为是现有评价PMI风险的最佳模型。RCRI有六项内容：1）高危手术类型（血管手术、开腹或开胸手术）；2）缺血性心脏病病史（既往心梗或运动试验阳性、胸痛、ECG病理性Q波）；3）心衰病史；4）脑血管病病史；5）需胰岛素治疗的糖尿病；6）术前肌酐>177 umol/L。合并1、2、>3个危险因素，PMI发生率分别为1%、2.4%、5.4%。而CARP研究认为，年龄>70岁、接受腹主动脉瘤手术、糖尿病、心绞痛、术前ST-T段异常，PMI发生风险显著增高。【Lancet 2008; 371:1839；Eur Heart J 2008; 29:394】

[围术期心梗（PMI）的诊断]按照2007年ESC/ACCF/AHA/WHF的联合指南来看，PMI是因缺血（而非心肌炎、创伤）引起心肌坏死所致的一种心肌梗死。对非心脏手术患者，约有14%患者出现胸痛症状，其中仅有一半患者的临床症状、体征会使医生怀疑心肌缺血的可能。换言之，仅依靠患者主诉或临床体征，去判断患者是否发生心肌缺血或PMI是不合适的。我们应该怎么做呢？答案是，围术期监测肌钙蛋白可能有助于早期诊断或鉴别PMI，一般可监测至术后72h。简言之，如果患者术后出现肌钙蛋白的骤升、骤降，则应强烈怀疑PMI的可能。此时，应询问患者症状并结合临床体征，实施心脏B超、心电图等检查，以观察患者是否存在室壁运动异常、新发病理性Q波或ST段异常。值得注意的是，CK-MB因特异度、敏感度偏低，不作推荐。【CMAJ 2005; 173:779】

[围术期心梗（PMI）的预后]既往多项研究均提示，PMI患者近期、远期死亡率均显著增加。从文献来看，比较重要的依然是POISE研究。这一发表于2011年Annals of Internal Medicine的研究，是一项cohort研究，纳入23个国家共190个中心的7936例接受非心脏手术患者。结果显示，共有415例患者（5%）的患者发生PMI。其中，74.1%的PMI发生于术后48h内；65.3%的PMI患者未出现典型的缺血症状。PMI患者术后30天病死率为11.6%，未发生PMI的患者相应病死率仅为2.2%。该结果提示很多信息，1）PMI发生时间段：术后48h；2）PMI无典型临床症状，筛查诊断需对高危患者术后3天连续监测肌钙蛋白。【POISE研究下载：http://t.cn/zQJkIy6】

[术中心肌梗死]围术期心肌梗死(PMI)大多是指术后3d内的心肌梗死，大多是从手术结束时开始算起。那么，术中（intraoperative）心肌梗死的发生率是多少呢？我没有找到确切的答案。很显然，在心脏外科手术，尤其是心脏复跳时，短暂的心肌梗死现象还是颇为多见的，只要改善冠脉血供后很快便逆转；在实施经皮冠状动脉介入术（PCI）时，也容易发生心肌梗死。这些话题此处不讨论。在非心脏手术中，术中心肌梗死几乎很难见到，可能的原因在于：1）纯氧正压通气；2）患者血流动力学基本是平稳的，较少出现明显的波动。即便血压波动幅度较大，更可能影响灌注的器官是脑，而非冠脉；3）此类心梗类型多为非Q波心肌梗死（NQMI），在现有麻醉心电监护条件下，难以发现细微的ST-T段改变（除非有计算机软件辅助测量），也难发现Q波异常。因此，对可疑或高危术中心梗患者，我们可以通过放置食道超声，适时监测冠脉形态和灌注、心室壁运动来监测。从文献检索来看，探讨术中心肌缺血的文献远多于术中心肌梗死，仅有的几例术中心肌梗死是以病例报道的形式呈现的，大多具有明确的诱发原因，比如药物或器械过敏、宫颈旁血管加压素注射所致。也就是说，如果患者真的发生术中心梗，那大多具有明确的原因所致。而麻醉术中管理的重要目标，应是尽力避免心肌缺血的发生，心肌缺血的发生大多伴随着术中低血压的出现。那么，我们首先探讨术中低血压这个问题。【Anesth Analg 1994 79:1201-1202; http://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2012-007581.abstract】

（重要提示：本内容仅供专业人士阅读，仅做学术交流探讨）

麻醉论之一：硬膜外血肿