前言：这是一个全新的项目，也是一个实验。简言之，本人在工作日会每天发布一条微信，内容皆与麻醉相关。有的内容来自于临床实践与问题，有的条目则是阅读文献总结而来。做这样的事情，纯粹是死磕自己。是否能对各位麻醉同道产生愉悦价值，却倒未必。做这样的事情，最难的不在于查读文献，而是能否坚持。我的博客曾经荒废过，曾经最成功的连续项目是“美国周记”系列。现在，“麻醉论”系列开张，能坚持多久，且走且瞧。死磕自己，锻炼耐性。

[来自患者的差评]来自美国范德堡大学医学院研究提示，门诊儿科患者对麻醉服务不满的主要因素是，预定麻醉时间的推迟；门诊成人患者中，接受局麻、镇静者比接受全麻者不满比率更高。研究认为，患者不满通常并非麻醉操作技术所引起，而是麻醉服务流程上的管理问题，其中最主要的就是等待。当患者躺在那里，而无人告知或交流，身处陌生的医疗环境里，无法释怀的焦虑与不安，都会让患者产生抱怨。文章提出，科室管理层应加强麻醉医师的管理能力（managerial skills），以提高手术室效率，缩短患者等待时间等。【Anesth Analg 2013；116：:125-32】

[输血有多大益处？]越来越多证据显示，患者围术期输注浓缩红细胞，不利于患者预后。个中原因复杂，一言难尽。输血带来的机体免疫功能影响，是否参与其中，也未可知。那么，我们是否应限制围术期输血呢？答案是，高龄患者接受非心脏大手术时，当Hct低于24%或失血量在500~999ml之间时，输注浓缩红细胞会使患者受益。具体而言，高危患者输血率每提高10%，30天死亡率便降低0.7%。总之，我们可以这样认为，1）输血可能并不益于患者预后，但当患者真的在出血时，它是你绝对可信赖的伙伴。2）相较于模棱两可的输血策略，我们更需要的是合理输血。【Anesth Analg 2013；116：:1202】

[硬膜外镇痛新观点] 在2013年美国SCCM颁布的最新《ICU疼痛、躁动、谵妄管理指南》中，对于硬膜外镇痛是这样说的：推荐胸段硬膜外麻醉/镇痛应用于腹主动脉瘤手术的患者 (+1B)；因缺乏证据，不推荐将腰段硬膜外镇痛应用于腹主动脉瘤手术患者(0,A)；因证据不足、存在相互矛盾的研究，不推荐将胸段硬膜外镇痛应用于开胸手术及腹部非血管手术患者(0,B)；建议将胸段硬膜外镇痛应用于肋骨骨折患者(+2B)。可以看出，硬膜外镇痛在血管类手术中存在优势，但对很多腹部非血管手术，其使用价值存疑。至于原因，我再琢磨下原始文献。【Crit Care Med. 2013;41(1):278-280.】

[硬膜外镇痛为何不用于腹部非血管手术]2013年美国SCCM颁布的最新《ICU疼痛、躁动、谵妄管理指南》中，并不推荐硬膜外镇痛应用于腹部非血管手术，其主要原因可能来自于现有两项大规模RCT研究。发表于2001年ANNALS OF SURGERY的荣军医院研究，共纳入1021例患者（腹主动脉瘤、胃、胆道、结肠）。实验组接受硬膜外麻醉+浅全麻+硬膜外吗啡镇痛，对照组接受全身麻醉+术后静脉阿片类药物镇痛。结果发现，两组患者术后并发症、死亡率无显著差异。亚组分析发现，硬膜外镇痛益处体现在对腹主动脉瘤手术患者，可降低术后新发心梗、卒中、呼吸衰竭发生率。发表于2002年Lancet的MASTER研究，则选取了拟行腹部手术的高危患者（915例），两组患者均接受全麻，实验组在此基础上予硬膜外麻醉+术后72h硬膜外镇痛。结果发现，两组患者发生至少主要并发生或死亡几率相当。实验组患者术后3天疼痛评分低于对照组，实验组患者未发生硬膜外置管相关并发症。这样的研究结果有很多种解读，但至少可以认为，对腹部非血管手术而言，使用硬膜外置管进行镇痛，至少并不比静脉镇痛具有更多优势。此外，由于硬膜外血肿发生几率较低，两项研究的纳入患者数量不足以对硬膜外血肿发生进行评价。那么，真实的硬膜外血肿发生几率是多少呢？【Lancet 2002; 359: 1276–82；Ann Surg. 2001 ; 234(4):560-9】

[硬膜外血肿发生几率]来自Ann Card Anaesth.的研究，系统总结了1966~2012年间已发表文献中关于硬膜外置管后硬膜外血肿发生率的报告，结果发现心脏手术患者硬膜外置管致血肿发生几率为1/5943，这与其他手术类型发生硬膜外血肿几率相当（1/6628）。更具权威性的报道来自于Anesthesiology2006年的一篇报告。该研究分析了137万接受硬膜外镇痛或麻醉的孕妇，结果发现：硬膜外血肿发生率为1/168000，硬膜外感染发生率1/145000，持续神经损伤1/240000，暂时性神经损伤1/6700。2010年，来自北大一院王东信的研究，系统总结该科室54年间硬膜外血肿发生病例，结果提示硬膜外血肿或神经损伤几率为2.14/100000。感染患者、需紧急手术患者发生硬膜外血肿几率增高。最新发表的一项研究来自于美国哈佛大学麻省总医院，该研究纳入11个手术中心，在62450例接受围术期硬膜外置管患者中，共发生7例需要外科处理的硬膜外血肿，其中4例正接受抗凝/抗血小板药物。不过，在79837例产科患者中，未发生硬膜外血肿。总之，相较于产科患者，普通患者尤其是接受抗凝/抗血小板药物的患者，其发生硬膜外血肿几率显著增高（1/22189~1/4330）。问题随之而来，当你在临床操作中遇到硬膜外置管出血时，应该怎么处理呢？【Ann Card Anaesth. 2013 Jul-Sep;16(3):169-77；Anesthesiology 2006; 105:394–9；Anesth Analg. 2010 Nov;111(5):1322-4；Anesth Analg. 2013 Jun;116(6):1380-5】

[产科硬膜外血肿]美国最新大规模调查显示，产科患者硬膜外置管后，硬膜外血肿发生几率为7/62450。相较于骨科患者，此几率已算很低。原因是，欧美国家习惯给接受下肢骨科手术患者低分子肝素（0.4ml 皮下注射 1/12h），硬膜外血肿发生率为1/4741~1/1000。这意味着，此类患者硬膜外置管进行镇痛的必要性大幅降低。现有证据表明，硬膜外镇痛应紧限于接受胸部、腹部或血管手术的高危患者（这一点似乎与IPAD指南有点区别）。人们也应该主动改变，选择伤口局麻药物浸润、伤口置管镇痛、单次神经阻滞等方式。When you are at the cutting edge, someone is going to bleed。

[硬膜外穿刺出血]前几天，为一位孕妇实施硬膜外麻醉时，就遇到了穿刺出血。实话说，针筒只是回抽了一下，便毫无阻力的抽出1ml静脉血。有人用“硬膜外静脉怒张”对此形容。实际上，穿刺至硬膜外腔发生出血，发生率在6%~40%之间。很多医生对此都处理都颇有经验，但并无统一范式。首先要做的，或许是更换穿刺点，若再遇出血应放弃硬膜外麻醉。也有人提出经验：尽量经腰2-3穿刺，置管轻柔，遇有阻力退出重打，切勿暴力置管。若在同一部位反复穿刺或对正接受抗凝、抗血小板药物治疗的患者，由此所致出血可能具有一定风险。改天，瞧瞧《米勒麻醉学》（第七版）上怎么说。大家有什么好建议吗?

[术前抗菌素使用时机]手术切皮前1h内，被认为是围术期预防性抗菌素使用时机。不过，新近两项研究，却有些针锋相对。来自JAMA Surg的一项回顾性分析发现，在近3万例外科手术中，抗菌素大多于术前28min使用，约5%患者出现手术部位感染，最常应用抗菌素为头孢唑林。研究认为，抗菌素的选择可能比其使用时间更重要。结论认为，整形外科、血管、结直肠或妇科手术中，术前预防性抗菌素使用时机与手术部位感染无内在关系。来自J Am Coll Surg的一项研究则与之恰好相反。在6731例患者中，约10%出现感染。在对感染风险与抗菌素使用时间进行非线性相关分析后发现，手术切皮前4min时输注抗菌素的患者，其感染风险率最低。换言之，合理调整抗菌素滴注时机，有可能降低术后感染率。在我看来，还是应该按照外科checklist的作法，在切皮之前至少已在输注抗菌素，而非手术早已开始，你才想起抗菌素的使用。【J Am Coll Surg. 2013 Jul 10. pii: S1072-7515(13)00438-9；JAMA Surg.PMID：23552769】

（重要提示：本内容仅供专业人士阅读，仅做学术交流探讨）