桥本甲状腺炎，又称自身免疫性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是西医内分泌科的常见病，也是疑难病。本病的发病机理，是由于甲状腺抗体阳性后，造成甲状腺细胞过分活跃，逐渐破坏正常甲状腺细胞，最终导致甲状腺功能的损害。本病起病隐匿，发展缓慢，开始会有不同程度的甲亢表现，后期甲状腺功能损害后，则往往会有甲减。

本病的诊断，一般依靠触诊和甲状腺抗体的实验室检查。触诊主要是甲状腺呈弥漫性、质地硬韧的、无痛的轻度或中度肿大。抗体实验室检查主要是：甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗TPO-抗体）、甲状腺微粒体抗体（TmAb）阳性。

西医认为本病无需特殊治疗，其实这种观点也是来自于“无法治疗”这四个字，然后定期监测甲状腺各项指标。如果有甲亢伴随，那就按照甲亢治疗，如果有甲减伴随，那就按照甲减治疗。抑制免疫的糖皮质激素，西医也不建议随意使用，因为其用量不易把握，且常伴发心脏受损、胃溃疡、肾上腺皮质萎缩、骨质疏松等一系列反应。

所以，从西医的角度看，本病不治。

我跟师3年的上海市中医医院顶级专家“沈丕安”教授，从研究红斑狼疮入手，倾其毕生精力研究各种免疫病，前后历经四十余年，创立出“红斑汤”这一划时代的效方，并完全靠他的临床业务功力，最后任中华中医药学会风湿病分会副主任委员。

然后从我的职业经历看，“红斑汤”确实是一张可以和“桂枝汤”媲美的效方，可传子传孙，可广泛弘扬，可流芳千古。无论是免疫病、风湿病、皮肤病、神经科疾病、血液病，只要西医是用免疫抑制剂解决问题的疾病，用红斑汤或者加入红斑汤治疗，均有效果。正如当年沈老师所说：有激素的作用，而无激素的副作用。红斑汤就这么牛！

纵观当今中医内分泌这一领域，运用抑制免疫的观点治疗桥本，从思路上就是匮乏的，至于有效方剂的组合，用药经验的总结，直至临床成功案例的积累，更无从谈起经不起推敲。

所以本文，旨在将我跟师时沈老师运用红斑汤治疗桥本的一些经验和用药法则，结合我自己治疗桥本的临床实际经验，完全真实的呈现在诸位同道面前，希望对中医治疗桥本这个疑难病有所裨益。

沈老师医案及辨析：

2004-5-13董XX，女，51岁，桥本甲状腺炎合并干燥综合征。

生地30 黄芩30 忍冬藤30 龟板12 生石膏30 广郁金12 苦参30 五味子9 白僵蚕30 丹皮12 青龙齿30 川连9 炮姜12 陈皮6 佛手6 芦根30 夜交藤30 甘草3 大枣15 ×14

按：桥本和干燥综合征，均为免疫系统疾病，所以红斑汤通治。

红斑汤：生地30、黄芩30、忍冬藤30、生石膏30、苦参30。

此方一看就是沈老师传承体系的方子。沈老师的处方，有他自己的一套“君臣佐使”的体系，其核心是辨证和辨病相结合，所谓辨证论治决定方向，辨病论治选择用药。君：为辨证论治；臣：为辨病论治；佐：为缓解症状；使：为保护脾胃。

 学过中药的行家都能看出，红斑汤是一张纯清泻的方子。08年有一次在一个民间中医的学习班上，我讲解了一下这张红斑汤和治疗红斑狼疮的一些经验，结果台下就有“火神派”的传人拍案而起，骂娘后愤然离去！呵呵，我所崇敬的“火神派”，应该是会用火，而不是只用火、乱用火，不过符合这个“火神派”定义的用火之神，我真的还没遇到。

沈老师认为：这类影响全身的免疫病，其核心是热毒壅盛，所以会有血热伤津等各种热象，故需要红斑汤这类纯清泻的方子，方为对证。在免疫病的整个治疗中，应避免使用补气类的中药：如黄芪、党参、人参、白术等等，中医有行话：气有余便是火，用在此处最为恰当！

如果患者有寒象，直接用桂枝等通络；如果有虚象，用仙鹤草、熟地、山药、仙灵脾、巴戟天等补肾药物改善症状，而不用补气药。这就是辨证结合辨病，最后落实到选择药物的精准。

上海市中医医院免疫风湿科，曾经做过红斑狼疮的中药组和激素组的疗效对比，发现前3月，中药组效果劣于激素组；用到6个月时，疗效基本持平；6个月后逐渐中药组疗效超过激素组，3~5年后，中药组明显效果优于激素组，患者恢复工作，正常生育。而激素组无1例生育。这就是红斑汤临床应用的疗效规律。

讲透了红斑汤，上面医案的整个配方思路就清晰了：主方为红斑汤，龟板五味子芦根，是针对干燥综合征的用药，郁金白僵蚕，调整气机作用于颈部，其他就是缓解症状，保护脾胃的药物，毕竟药那么苦，没有保护脾胃的药物是不行的。

2004-9-2 卢X， 女 40岁， 确诊本病。

生地15 忍冬藤15 黄芩15 白芥子12 猫爪草30 莱菔子12 黄精15 金雀根30 陈皮6 佛手6 土茯苓30 甘草3 大枣15 ×14

 按：本患者甲状腺肿胀比较明显，用白芥子、猫爪草、土茯苓软坚散结。

2004-11-25，闵XX，女，45岁，本病诊断明确。有关节痛，晨僵不明显、口腔溃疡

生地15 黄芩30 忍冬藤30 五加皮30 土茯苓30 岗稔根30 生石膏30 猫爪草30 郁金12 川芎12 丹皮12 徐长卿15 川连9 炮姜12 甘草3 大枣15 ×14

    按：本患者用土茯苓为治疗口腔溃疡特效药物，岗稔根、五加皮为治疗关节痛药物。

沈老师治疗桥本，一般按照下面的用药原则进行加减：

1.     补肾：炙龟甲、仙灵脾、巴戟天等。阳虚用附子、桂枝、鹿角，阴虚用生地、知母、玄参。

2.     甲状腺肿大可用软坚散结药：猫爪草、象贝母、南星、半夏、山慈菇等。并加用两三味免疫抑制、抗变态反应药：广郁金、丹皮、黄芩、土茯苓、虎杖、苦参、忍冬藤、莪术等，可较快将T_GAB和T_MAB降至正常。

3.     不宜使用一些影响甲状腺功能的药(抑制甲状腺分泌)：紫草、苏子、白芥子、葶苈子。

4.     不宜使用影响肾上腺皮质功能药如黄精。

5.     不宜使用含碘中药如海藻、昆布、牡蛎等。

6.     黄药子传统上治疗甲状腺肿，但有肝毒性，慎用。

下面是我自己最近治疗的2例桥本案例：

程XX，女，29岁，2018-9-4初诊。患者诊断出本病2年，TPO-Ab 296.8。桥本症状不明显，痛经，入睡难。舌淡苔白，脉弱。

处方：桂枝6、仙灵脾12、巴戟天12、黄芩20、生地20、丹皮10、苍术20、丹参20、制香附10、山茱萸20、淮山药20、制首乌12、郁金9、炙甘草6。7付。

按：患者虚寒明显，故用红斑汤加肾气丸治疗，苍术运脾而不补，此时可用。

2018-12-4，患者热象明显，全身热，牙龈出血。脉象细弱带数。

处方：生地20、黄芩20、苦参10、丹皮10、丹参20、土茯苓15、柴胡9、山药20、山茱萸20、菟丝子10、制首乌10、旱莲草10、茯苓10、白芍10、枳壳6。14付

按：本方清热用红斑，补肾用左归，疏肝用四逆。前后调理至2019年元旦，查TPO-Ab为200，下降近1/3。

褚X，女，34岁。2018-9-13 初诊。桥本6年，遍访浙江名医无果，来我处诊治。

患者情绪急躁，胸痛心悸，神疲怕冷明显。面部皮肤红疹褪皮干燥。入睡难，易便秘，经前腰酸明显。舌红苔少，脉细数弱。

处方：附子9、桂枝9、生地20、黄芩30、熟地15、玉竹20、丹参40、土茯苓30、虎杖20、川断15、杜仲15、制香附12、山茱萸15、佛手9、炙甘草6。7付。

按：患者寒热共见，所以我寒热共用。患者虚实并现，所以我补泻同用。但患者身体极其敏感，每次处方前3天效果尚可，后3天必然出现新的不适。且患者家住杭州，每周高铁跑上海看病着实不易，所以也不方便随时变方，只能每周1次，不停的换思路、换方子、换用药，越换越没有感觉，越换效果越差，曾经一度把我逼到无方可用，无药可换的窘境！

好在患者对我极其信任，虽然我的中药在她这边屡战屡败，但她自我感觉还是要好于其他所有她经历过的中医。所以，我也只能屡败屡战，我们整个2018年的治疗，就象2018年的股票，高开低走、低开低走，唯独不翻红！直到年底，我排除各种干扰，紧盯抑制免疫和养心强心两大主线，治疗方有起色。

2018-12-31日处方：生地黄50、玉竹30、鬼箭羽30、赤白芍各20、山茱萸30、巴戟天20、川怀牛膝各9、淫羊藿15、姜半夏12、炙甘草15、薤白12、大腹皮12、全瓜蒌45、鹿角霜12、龟板12、桂枝6、威灵仙12、防风9。5付

以此为主方，患者病情逐渐稳定。

2019-1-21 患者外出过年4周左右，东南亚，天气暖和。处方：生地黄40、玉竹30、炙甘草15、瓜蒌30、丹参60、乌药20、生龙牡各30。25付。

2019-2-20日左右，患者查抗体下降近1/3，甲状腺结节消失，继续治疗。

从我自己学习和临证研究桥本的经历就能看出，跟师和实战有多重要。因为一个个患者坐在你面前描述她用药后的反应，这是没法造假的！有了这些经历后，在看这些文献，看这些经验总结，就好比你有了一双慧眼，这些经验方里面有多少真实成分，有多少值得学习的闪光点，一目了然！

比如我摘录王玫优老师的方子：香附10 木香10 川芎10 郁金15 柴胡10，研末，3g tid po。加服地黄丸或肾气丸。我觉得这张方子就可以参考使用。

再如上海某三甲中医医院中医外科主任的方子：生黄芪30、太子参30、丹参30、白术15、茯苓15、白芍15、黄精15、何首乌15、生地黄18、天冬12、枸杞12、玄参12、夏枯草9、浙贝母9、甘草6、红枣6。据说总有效率95%，你信吗？反正我是不信的。

唐代著名医家孙思邈在《千金方》的开篇就说“大医精诚”。所谓精者，精湛其医技；所谓诚者，诚信于患家。只有诚信于患家，建立良好的医患沟通关系，方能在不断的临床实战中磨砺自己，提高自己的业务水平。故“精”得之于“诚”。老老实实的面对自己的窘境与失败，兢兢业业的去钻研去感悟，我相信苍天终不会负有心人！