行政起诉状 

　　原告：姓名：________ 性别：________   身份证号：________  民族：________住址：_________ 电话：_________

　　被告：_____________ 住所：_____________ 法定代表人（或主要负责人）姓名：_________ 职务：_________电话：__________

　　诉讼请求:

　　1.______________________ ；

　　2.______________________ ；

　　3.______________________ 。

事实与理由:

此致

青岛　　人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　具状人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日