保全申请书

申请人：

被申请人：

申请事项：

事实和理由：

申请人与被申请人　　纠纷一案，贵院已经受理。根据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，特向贵院申请对被申请人采取冻结存款（或查封、扣押财产）保全措施。如因采取保全措施不当，造成被申请人财产损失，由申请人承担责任。申请人愿以       提供担保。

此  致

申请人： 

年　月　日