腹腔镜在泌尿外科的应用（一）

泌尿外科 李博士

    追求“最小的损伤及最好的疗效”的思想始终贯穿着人类医学史的发展，尤其是近一个世纪来，随着诊疗仪器和设备的飞速发展，大批敢为天下先的临床专家、学者不断地实践着这一思想。正是有了他/她们不懈的努力，近代医学诊疗技术的日新月异才成为可能，一项项传统的壁垒和禁区才得以打破。这其中腹腔镜及其技术无疑是一颗璀璨的明星，称之为“现代微创外科”里的中流砥柱并无过分！从1910 年腹腔镜检查（Laparoscopy）出现至今已近百年，这期间腹腔镜呈现出从诊断到治疗，从单学科到多学科渗透，从少病种到多病种延伸的发展态势。本文重点要介绍的仅仅是腹腔镜在泌尿外科领域中的应用，相信您从中亦可感受到它的魅力和风采。

    我们知道泌尿外科研究的脏器主要涵盖了泌尿系统的肾脏、输尿管、膀胱和男性生殖系统的前列腺、睾丸、精索等。由于肾上腺、肾脏、输尿管等脏器均位于腹腔后，位置隐蔽，缺乏有效的操作空间，因而腹腔镜技术进入泌尿外科领域的时间较妇科和普外科相对较晚。然而近十余年来，随着器械的不断改进，腹腔镜外科技术经验的迅速积累以及后腹腔技术的普遍采用，腹腔镜在泌尿外科得到广泛的尝试和应用。目前所能够在腹腔镜下实施的手术的难度和种类已远远超出了当初人们的期望，相应的一个现代意义上的泌尿外科医师如果再不具备泌尿腹腔镜技术和能力已谈不上高水平和高技术了。

    首先我们要了解的是在泌尿外科腹腔镜发展中几个重大事件。①1976年：Cortesi首次应用腹腔镜检查腹腔内的隐睾，开创了泌尿外科应用腹腔镜的先河；②1979年：Wichham应用腹腔镜行输尿管切开取石术；③1990年：美国的Clayman等首次经腹腔途径施行腹腔镜下肾切除，次年他再次应用腹腔镜行肾、输尿管切除治疗肾盂癌，均获得成功，从而导致了世界范围内腹腔镜在泌尿外科领域的广泛应用，并标志着现代腹腔镜泌尿外科的开端。④1992年：印度的Gaur设计了类似血压计气泵和袖带样结构的腹膜后气囊分离器（balloon dissector）。气囊置入腹膜后充气（或充水）达一定体积后，撑开腹膜及周围脂肪组织，形成人工后腹膜腔，然后在这个扩大的后腹膜腔内进行相应的操作，这就是后腹腔镜技术。正是有了后腹腔镜技术泌尿外科医师重新又回到了他们早已熟悉的后腹腔里，真可谓是如鱼得水，这才真正奠定了泌尿腹腔镜飞速发展的基础。下面我们就一起来领略多姿多彩的泌尿腹腔镜手术吧。

一、后腹腔内显身手，奠定江湖地位。

    要说腹腔镜之所以能在泌尿外科扎下根当归功于腹腔镜肾上腺手术。其实很多人对肾上腺并不熟悉，因为这个器官的知名度远不及肾脏和前列腺那样家喻户晓。但恰恰正是后腹腔内这个不起眼的小脏器对奠定泌尿腹腔镜的江湖地位功不可没。君不知，以往要对小小的肾上腺实施手术可是要在肚皮或是腰背上划上个长约20cm的大口子的。手术造成的损伤暂且不提，手术的难度还是不少泌尿外科医师的心病呢。巧了，腹腔镜对付这肾上腺还真是狐狸碰上好猎手了。在肾上腺手术中，腹腔镜淋漓尽致地发挥了它与生俱来的优势――损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少，取得了巨大的成功。目前泌尿外科高手在实施腹腔镜肾上腺手术时需时最短者竟仅30分钟，难怪Smith将腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相提并论，认为这是肾上腺手术的“金标准”。

    目前，腹腔镜肾上腺手术的适应征主要包括嗜酪细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能性腺瘤、血管脂肪瘤等。一般认为，腹腔镜手术只适合直径小于6cm的肾上腺肿瘤。手术路径也可分经腹腔路径和腹膜后路径，目前后者更为常用。