第二节  线性思维与立体思维

思维具有明显的方向性，表现在：一个人只能在一个时刻做一件事，一个人只能在一个时刻朝一个方向。所以我们在思维时，就只能朝一个方向思考。依据思维活动的方向特点，思维可以分为线性思维（正向思维、逆向思维）和立体思维（发散思维、集中思维）。

我们在某一时刻的思维方向可以是各种各样的，方向存在于空间。所以我们就可以用空间来给各色各样的思维方向下定义。从平面角度（二维）而言，表现为线性思维；从空间角度（三维）而言，表现为发散和集中思维。

临床思维具有多样性，根据就诊者的实际情况而定。没有一定的模式限定。从临床工作实际而言，正向思维在简单明了的疾病中使用；逆向思维则在交着复杂局面或者紧急情况下出现；立体思维则在慢性疾病、多并发症疾病的诊治中采用较多。

一、线性思维

线性思维是最简单的一种直线的、单向的、单维的、缺乏变化的思维方式。线性思维如传统的写作和阅读，受稿纸和书本的空间影响，必须以时空和逻辑顺序进行，在临床实践中，方向永远是存在的，解除患者疾苦是思维的永远目标。但是作为临床工作者，一定要搞清楚的是方向的单一不能作为思维形式的单一的理论或物质基础。线性思维可能在临床工作中发挥一定的作用。

线性思维分为正向思维和逆向思维两种。

（一）正向思维

思维从某一个点开始，沿着正向向前以线性拓展，经过一个或是几个点，最终达到思维的正确结果，在答题中，也就是最终得到正确的答案。正向线性思维是最直观最易理解与接受的思维方式。在临床工作中主要是在简单的疾病诊疗中，比如外伤后，皮肤软组织小范围简单的挫裂伤，处理只需要按部就班清创缝合即可。但是正向思维不是一种最良好的思维方式，作为思维者本人而言，坚持之则可能变成“一根筋”。临床外科医生最易在此上面犯错误。例如在巨大肿瘤外科手术切除操作中，有的医生在分离中为防止出血过多，不停进行结扎止血，甚至连标本侧也不放过，结果手术时间无限延长，出血反而增多。这就是一种最常见的正向线性思维，其结果却事与愿违，及其可能看酿成不良后果。在这种情况下，军事上有一句名言：“进攻是最好的防御”应该成为临床医生诊疗活动的座右铭。

正向思维是最基本的方式，但不是最优秀的思维方式；是最直接的思维方式，但也是最容易让人陷入困境的方式。因此，临床医生在临床思维中只有摆脱线性思维的缠绕，才能真正做好一个医生。

（二）逆向思维

1.逆向思维概念

逆向思维是人们比较特殊的重要的一种思维方式，也叫求异思维，它是对司空见惯的似乎已成定论的事物或观点反过来思考的一种思维方式。敢于“反其道而思之”，让思维向对立面的方向发展，从问题的相反面深入地进行探索，树立新思想，创立新形象。当大家都朝着一个固定的思维方向思考问题时，而你却独自朝相反的方向思索，这样的思维方式就叫逆向思维。人们习惯于沿着事物发展的正方向去思考问题并寻求解决办法。其实，对于某些问题，尤其是一些特殊问题，从结论往回推，倒过来思考，从求解回到已知条件，反过去想或许会使问题简单化，使解决它变得轻而易举，甚至因此而有所发现，创造出惊天动地的奇迹来，这就是逆向思维和它的魅力。逆向思维并不是主张人们在思考时违逆常规，不受限制地胡思乱想，而是训练一种小概率思维模式，即在思维活动中关注小概率可能性的思维。

前面所言的“进攻是最好的防御”也就是军事上的逆向思维。传说的“司马光砸缸”也是逆向思维的典型例子。有人落水，常规的思维模式是“救人离水”、

“保缸救人”，而司马光面对紧急险情，运用了逆向思维，果断地用石头把缸砸破，“让水离人”，救了小伙伴性命。

2.逆向思维的特点

逆向思维是一种优秀的思维形式，值得训练。我们应该首先了解逆向思维的特点。

（1）逆向性思维的普遍性 

逆向性思维在各种领域、各种活动中都有适用性，由于对立统一规律是普遍适用的，而对立统一的形式又是多种多样的，有一种对立统一的形式，相应地就有一种逆向思维的角度，所以，逆向思维也有无限多种形式。如：软与硬、高与低、上与下、左与右等；气态液态互变、电磁互转。临床诊疗上：内科治疗与外科治疗、开放手术治疗与腔内、介入、微创治疗；药物治疗与物理治疗或心理治疗等；不论那种方式，只要从一个方面想到与之对立的另一方面，都是逆向思维。　

（2）逆向性思维的批判性 

逆向是与正向比较而言的，正向是指常规的、常识的、公认的或习惯的想法与做法。逆向思维则恰恰相反，是对传统、惯例、常识的反叛，是对常规的挑战。它能够克服思维定势，破除由经验和习惯造成的僵化的认识模式。司马光砸缸挑战的是两个模式：一是人离水才能活命；二是要保护水缸，砸坏了可惜，只有救人离水才是两全其美之事。在现代医学中逆向思维的诊疗决断造就医学共识比比皆是。外科的手术切除治疗，不破何立？

（3）逆向性思维的新颖性　

循规蹈矩的思维和按传统方式解决问题虽然简单，但容易使思路僵化、刻板，摆脱不掉习惯的束缚，得到的往往是一些司空见惯的答案。其实，任何事物都具有多方面属性。由于受过去经验的影响，人们容易看到熟悉的一面，而对另一面却视而不见。逆向思维能克服这一障碍，往往是出人意料，给人以耳目一新的感觉。许多的老药新用就是例证。

3.逆向思维的类型

逆向思维的类型有：反转型逆向思维法、转换型逆向思维法和缺点逆用思维法。简述如下：

（1）反转型逆向思维法　

这种方法是指从已知事物的相反方向进行思考，产生发明构思的途径。“事物的相反方向”常常从事物的功能、结构、因果关系等三个方面作反向思维。在医学上，2009年治疗甲型H1N1流感患者时，医务人员采用康复患者血清治疗患者，这就是利用逆向思维，对结构进行反转型思考的产物。　 

（2）转换型逆向思维法　

指在研究一问题时，由于解决问题的手段受阻，而转换成另一种手段，或转换思考角度思考，以使问题顺利解决的思维方法。如外科巨大肿瘤切除术，千万不要过分纠缠在出血止血上，最快最安全切下标本，许多出血自然而止，需要止血的操作也会因肿块的切除，作业面增大而更容易操作。进攻是最好的防御就是此道理。　　

（3）缺点逆用思维法

这是一种利用事物的缺点，将缺点变为可利用的东西，化被动为主动，化不利为有利的思维发明方法。这种方法并不以克服事物的缺点为目的，相反，它是将缺点化弊为利，找到解决方法。例如：枸橼酸西地那（伟哥，万艾可）本是一种作为治疗心脏病的药物，但在试验过程中发现其带来的心脏不良事件增多，而对于男性勃起功能障碍却收到了意外的效果，因此美国辉瑞公司改变原研初衷，成功转换成为一种男性用药。这无疑是缺点逆用思维法的一种成功应用。

4.逆向思维的优势

学者们总结逆向思维有如下优势： ①逆向思维可能轻松破解常规思维难以解决的问题； ②逆向思维可独辟蹊径、出奇制胜； ③逆向思维可能获得解决问题的最佳方法和途径。 ④逆向思维可将复杂问题简单化，提高效率与效益。

5.逆向思维的地位

由于人们最常用的思维是正向思维，逆向思维容易被忽视。它应该和正向思维同等地位，从某一角度而言，逆向思维可能比正向思维更为重要。在医学发展的历史中，许多伟大的医学进步也不乏是逆向思维的结果。早期的天花预防接种牛痘引发了免疫学在疾病预防中的巨大贡献。外科手术阑尾有逆行切除法。这些无不说明逆向思维在临床思维中有着神奇的作用。但是需要说明的是，在临床实践中，逆向思维的形成与运用必须要有深厚的临床经验的积累有丰富的相关的临床与基础知识，并且在当今的医疗形势下，还必须要有相关的法律知识作为后盾，避免由此带来的法律风险。

二、三维立体思维

立体思维是复杂的思维，包括聚合思维和发散思维两种类型。聚合思维的方向是向里，发散思维的方向是向外。说简单点，聚合思维只能有多个起点向里聚合；发散思维就是由一个起点或多个起点向外发散。　　

（一）聚合思维

1.聚合思维的概念

聚合思维也叫做辐集思维、聚合思维、求同思维、集中思维，是指在解决问题的过程中，尽可能利用已有的知识和经验，把众多的信息和解决的可能性逐步引导到条理化的逻辑序列中去，最终得出一个合乎逻辑规范的结论。

聚合思维是创新思维的一种形式，是为了解决某一问题，在众多的现象、线索、信息中，向着问题的一个方向思考，根据已有的经验、知识或发散思维中针对问题的最好办法去得出最好的结论和最好的解决办法。

2.聚合思维的分类

聚合思维分为目标确定法、求同思维法、求异思维法、聚焦法四个类型。

（1）目标确定法 　

平时我们碰到的大量问题比较明确，很容易找到问题的关键，只要采用适当的方法，问题便能迎刃而解。但有时，一个问题并不是非常明确，很容易产生似是而非的感觉，把人们引入歧途。目标确定法要求我们首先要正确地确定搜寻的目标，进行认真的观察并作出判断，找出其中关键的现象，围绕目标进行聚合思维。

目标的确定越具体越有效，不要确定那些各方面条件尚不具备的目标，这就要求人们对主客观条件有一个全面、正确、清醒的估计和认识。目标也可以分为近期的、远期的、大的、小的。开始运用时，可以先选小的、近期的，熟练后再逐渐扩大。 　　

在实际临床工作中，我们也常遇到选择目标的情况。临床病人就诊是以症状而来，由于医学科学发展历史的原因，有些症状就成为了诊断，如尿失禁、乳糜尿等，治疗方法也是针对症状的治疗，甚至包括教科书至今还是如此。其实今日之医学科学早非昔时，但是对于医生的临床思维可能带来影响，造成诊疗效果的欠缺。例如乳糜尿的诊治，许多医生首先想到的是肾周淋巴管剥离术可以治疗之，这恰恰是目标确定不清楚，仅仅是以症状的消除为目的，正确的临床思维应该是找到乳糜尿的原因，是肿瘤还是丝虫病？在目前借助影像技术可以明确，这样的手术方式类别可能就会发生根本性的改变，但是就治疗真正目的而言，孰是孰非就不言而喻了。因此临床思维目标确定是非常重要的。

（2）求同思维法

如果有一种现象在不同的场合反复发生，而在各场合中只有一个条件是相同的，那么这个条件就是这种现象的原因，寻找这个条件的思维方法就叫求同思维法。求同思维法在病因学的研究中是常用的方法。

（3）求异思维法 　　

如果一种现象在第一场合出现，第二场合不出现，而这两个场合中只有一个条件不同，这一条件就是现象的原因。寻找这一条件，就是求异思维法。求异思维法在病因学的研究与治疗学的研究中是常用的方法。

（4）聚焦法 

聚焦法就是围绕问题进行反复思考，有时甚至停顿下来，使原有的思维浓缩、聚拢，形成思维的纵向深度和强大的穿透力，在解决问题的特定指向上思考，积累一定量的努力，最终达到质的飞跃，顺利解决问题。

例如肿瘤化疗药物的选用是难度比较大的问题，它是一个多目标聚焦的结果。要选择一套对目标肿瘤有强大的杀伤力而又不破坏正常生长的组织、肝肾功能毒性相对较小、对造血系统影响较小、最好不影响消化功能等多个目标的化疗方案，每个目标中还有许多小目标，这样的化疗方案选择就是聚焦。

3. 聚合思维的特点

（1）封闭性  如果说发散思维的思考方向是以问题为原点指向四面八方的，具有开放性，那么聚合思维则是把许多发散思维的结果由四面八方集合起来，选择一个合理的答案，具有封闭性。

（2）连续性  发散思维的过程，是从一个设想到另一个设想时，可以没有任何联系，是一种跳跃式的思维方式，具有间断性。聚合思维的进行方式则相反，是一环扣一环的，具有较强的连续性。 　

（3）求实性  发散思维所产生的众多设想或方案，一般来说多数都是不成熟的，也是不实际的，我们也不应对发散思维做这样的要求。对发散思维的结果，必须进行筛选，聚合思维就可以起这种筛选作用。被选择出来的设想或方案是按照实用的标准来决定的，应当是切实可行的。这样，聚合思维就表现了很强的求实性。这在诊断学、治疗学、病因学的实践中表现极其强烈。

 4. 聚合思维与发散思维的区别与联系

（1）聚合思维与发散思维的区别

两者的区别在于：其一，维指向相反。聚合思维是由四面八方指向问题的中心，发散思维是由问题的中心指向四面八方。其二，两者的作用不同。聚合思维是一种求同思维，要集中各种想法的精华，达到对问题的系统全面的考察，为寻求一种最有实际应用价值的结果而把多种想法理顺、筛选、综合、统一。发散思维是一种求异思维，为在广泛的范围内搜索，要尽可能地放开，把各种不同的可能性都设想到。

（2）聚合思维与发散思维的联系

聚合思维与发散思维是一种辨证关系，既有区别，又有联系，既对立又统一。没有发散思维的广泛收集，多方搜索，聚合思维就没有了加工对象，就是无源之水、无本之木；反过来，没有聚合思维的认真整理，精心加工，发散思维的结果再多，也是枉费心机。只有两者协同动作，交替运用，思维的目的才能真正达到。

（二）发散思维

1.发散思维的概念

发散思维又称“辐射思维、放射思维、多向思维、扩散思维”，是为了解决某个问题，从这一问题出发，沿着各种不同的途径去思考，探求多种答案的思维。与聚合思维相对，发散思维想的办法、途径越多越好，总是追求还有没有更多的办法。因此，不少心理学家认为，发散思维是创造性思维的最主要的特点，是测定创造力的主要标志之一。

发散思维是大脑在思维时呈现的一种扩散状态的思维模式，比较常见，它表现为思维视野广阔，思维呈现出多维发散状。

2.发散思维的作用　

发散思维主要有如下作用：

（1）核心性作用

想象是人脑创新活动的源泉，联想使源泉汇合，而发散思维就为这个源泉的流淌提供了广阔的通道。

（2）基础性作用 　　

创新思维的技巧性方法中，有许多都是与发散思维有密切关系的。 　　

（3）保障性作用 　　

发散思维的主要功能就是为随后的聚合思维提供尽可能多的解题方案。这些方案不可能每一个都十分正确、有价值，但是一定要在数量上有足够的保证。 

从问题的要求出发，沿不同的方向去探求多种答案的思维形式。又称求异思维。当问题存在着多种答案时，才能发生发散思维。它不墨守成规，不拘泥于传统的做法，有更多的创造性。与发散思维相对应的是聚合思维。

3.发散思维的特点

发散思维的特点主要有：

（1）流畅性

流畅性就是观念的自由发挥。指在最短的时间内生成并表达最多的思维观念以及较快地适应、消化新的思想概念。机智是流畅性的忠实伴侣。流畅性反映的是发散思维的速度和数量特征。

（2）变通性 　　

变通性就是克服人们头脑中某种自己设置的僵化的思维框架，按照某一新的方向来思索问题的过程。变通性需要借助横向类比、跨域转化、触类旁通，使发散思维沿着不同的方面和方向扩散，表现出极其丰富的多样性和多面性。灵活是变通性的伴侣。

（3）独特性

独特性指人们在发散思维中做出不同寻常的异于他人的新奇反应的能力。独特性是发散思维的最高目标。独特性体现了思维者的睿智。

（4）多感官性

发散性思维运用视觉、听觉及其他感官接收信息并进行加工。发散思维还与情感有密切关系。如果思维者能够想办法激发兴趣，产生激情，把信息情绪化，赋予信息以感情色彩，会提高发散思维的速度与效果，而且能够增加思维对他人的感染力，加快思维的传播与准确实施，提高效率。这在临床实际工作中，医务人员不仅仅是在单纯的医疗技术角度，还应该从情感等人文角度与患者进行交流与沟通。

4.发散思维的方法

发散思维的方法较多，常用的有：

（1）一般方法

材料发散法——以某个物品尽可能多的“材料”，以其为发散点，设想它的多种用途。例如医疗仪器设备的多功能床、多功能X光机等。

功能发散法——从某事物的功能出发，构想出获得该功能的各种可能性。例如电子摄像头可以做成各种电子内窥镜。

结构发散法——以某事物的结构为发散点，设想出利用该结构的各种可能性。各种治疗性药物在基本结构的基础上进行化学修饰，以求达到最好临床效果。

形态发散法——以事物的形态为发散点，设想出利用某种形态的各种可能性。如外科医生在手术过程中在某一特定器械缺乏时经常使用一些替代性手术器械。

组合发散法——以某事物为发散点，尽可能多地把它与别的事物进行组合成新事物。在微创医学高速发展的时代，我们可以看到各种内镜，而其所组合的图像系统可以是“一个茶壶多个杯”。

方法发散法——以某种方法为发散点，设想出利用方法的各种可能性，目前谁也无法估计介入治疗的方法可以治疗多少种病。

因果发散法——以某个事物发展的结果为发散点，推测出造成该结果的各种原因，例如临床诊断过程中，血尿可以作为出发点，造成血尿的原因有肿瘤、结石、炎症、先天畸形、血管病变、外伤等等；或者由原因推测出可能产生的各种结果，例如糖尿病可以造成许多器官组织的形态与功能损伤。

（2）假设推测法

假设的问题不论是任意选取的，还是有所限定的，所涉及的都应当是与事实相反的情况，是暂时不可能的或是现实不存在的事物对象和状态或者是临床不希望出现的事件。假设推测法在临床思维中主要运用在必须使用某一诊疗手段与方法后对可能出现的结果进行全盘分析，形成预备对策方案，以保证临床诊疗活动的最大安全性。

（3）集体发散思维

发散思维不仅需要用上我们自己的全部大脑，有时候还需要用上我们身边的无限资源，集思广益。集体发散思维可以采取不同的形式，临床医疗活动常用的各级会诊制度就是代表。

（4）发散思维与逻辑思维

发散思维，就像一棵树。思维本身就好象什么都不是，其实就是一种“迁移类比”的能力。如果说一件事情是“树”的主干，那么它的枝桠、叶子、根茎等就是思维迁移的结果，迁移类比能力越强，自然枝桠、叶子、根茎等就越茂盛。这里的营养就是人本身在生活中积聚的见识和认知，也就是人们常说的临床经验。自然这种积淀越深厚，迁移出来的深层认知就越正确,包含也就越广阔。临床经验积累越丰富，对于临床复杂问题的处理能力就越强，诊治的准确率就越高。

思维发散一定要有起因,也就是说要有一个引发事件。迁移需要人思维的活性，因为有些事情没有显而易见的关系，那么起初要人为给以假定，然后实践论证。论证其适用范围,即分辨清这个结果的价值大小，局限性等。

发散思维主要是靠“类比”进行的,起因、过程、结果等,但要注意总结积累,这样发散思维以后才会越来越广阔越来越丰厚。发散思维通常是要借助逻辑思维来建立“连接关系”，因为要使迁移的结果尽可能地客观正确，“连接关系”能不感知的时候尽量不感知。逻辑论证对非感性一类，有普遍的适用性。所以当有些事情牵涉很广的时候，它的枝桠有的则可能是直接用发散思维迁移类比推断的，而有的则可能是只能在用逻辑思维进行理论推导之后而再发散才行的。

发散思维的价值更多取决于人本身的阅历、经验和对生活对人性的认知。只有这些内容不断丰富，发散思维的价值才会越来越高、体现才会越来越明显。所以发散思维本身是要借助于人的生活积淀和思维活力才能体现价值的,如果人什么经验与体验都没有,那么发散思维就是个空架子,也长不大。

在临床工作中，为什么有的医生能够处乱不惊，这就是临床工作的沉淀与积累。这种积累需要自己不断总结、挖掘、运用。所以这就要求每一位临床工作者要留心病人的每一点心身变化、要拥有天真或是好奇心、要沉着冷静。冷静是一切事情顺利的开始。要使迁移结果尽可能正确客观，就要求冷静，所以发散思维很大程度上要炼心，对于任何事情，在分析的时候既要有亲临身份也要有一种过客姿态。

逻辑思维，像竹竿。一节一节的延伸，环环相扣。逻辑思维主要应用是在建立“关系与联系”。逻辑思维体现在现实物质与意识（心灵）两个领域。

现实物质领域主要是用于科学推导、计算等。例如在2003年非典型性肺炎出现时，没有任何成功治疗的方法与经验，钟南山院士根据肺部炎性病变情况，推论只有减轻肺部炎症，才能改善呼吸，因而首先提出了使用糖皮质激素进行治疗，事实证明这一推论的使用极大降低了病人的死亡率，尽管由于剂量等多方面的因素，有些病人在使用激素以后出现了严重的药物副反应，但是生命得到了保存。这个案例思维是既有发散思维又有逻辑思维。发散体现在针对病变寻找适当的药物，逻辑体现在控制病情减少死亡→死亡病因？→肺部炎症→抗炎药物→糖皮质激素（以上为逻辑推论过程）→临床运用，减低死亡率→推广使用（实践证明）→毒副反应出现→探索合理剂量（总结积累丰富经验）。

在意识心灵领域，主要是感情“程度”的把握。有时可能一时半刻看不到，那是因为情感这类问题的变化细致的时候没有规律性，但大的方向是不会变的。只是过程的途径不尽相同，这也是心理学为什么碰到具体问题时容易出错的原因。心理学也只能在“普遍的、正常的面”上定结论，不可能针对某一个具体的人，有精细准确的判断。所以，心理逻辑思维，主要是感情“度”的把握，至于精确的具体动向，就应该根据“度”的轻重推出其存在的几种可能。

在临床工作中，医生要善于观察病人的心理活动状况与神经类型，甚至职业、生活经历、经济状况、家庭结构关系等都有可能影响治疗结果。例如对前列腺增生术后膀胱痉挛发生而言，有明显的人群分布现象，社会地位高的、经济宽裕者、高学历者发生率相对较高。那么高明的临床医生在术前会进行适当的心理干预，而何谓适当的心理干预的确不是一件容易的事情，无法客观定量。

逻辑思维对生活积淀的要求不高，对思维活力而言，有时候甚至需要固执与恒心，其好处就在于论证的严密性和连续性。

发散思维与逻辑思维结合，就像一垄竹子一样，是在局域范围内的散状结构。逻辑思维是“主线”，发散思维组成“副线”。逻辑思维构成主干的节节相连，发散思维则是在节与节接点的生长出的侧枝，侧枝亦有节与节点，再发侧枝。这样反复重复递进扩张，由大到小，由主到次，最终演变成了一个独立完整的竹子，而最终事件最初类比牵连出的多种对象都这样发展便构成了整垄的竹林，也就是说，针对某一事件的具体而完整的思维网络就建设完成。这样就可以把事件所能牵连的各个领域各种知识尽可能笼络起来，以分清楚事件在各种具体情况背后的意义主旨、过程偏重、局限区域等等,从而据己所需用之。

但这两种思维对思维本身的要求一个偏重于定向一个偏重于无定向，一个是形，一个是神。它们各自的影响因素大相径庭。但是，在临床工作中，若同时灵活应用这两种思维，在性情上必须保持冷静、豁达，并且还应该有丰富的阅历与细节的观察东西力。这样的医生自然是神形皆备、游刃有余、笑傲江湖也不必称奇。

今天附三有三台手术，我可以只上一台手术了，剩下两台，徐斌和刘鸣等就可以完成。嘿嘿，稚鸟离巢可展翅......