第二章  思维的模式与训练

思维的模式目前尚无统一的分类标准，常根据不同的分类方式进行命名：①根据思维所要解决问题的内容可分为：动作思维、形象思维和抽象思维。②依据思维活动的方向特点可分为：线性思维、逆向思维、集中（辐合）思维和发散思维。③根据思维的新颖性、独创性可分为：常规思维和创造思维。④根据思维是否遵循严密的逻辑规律可分为：直觉思维和分析思维。⑤依据思维是根据日常生活经验还是科学概念可分为：经验思维、联想思维和理论思维。需要说明的是，思维的这些分类仅仅是为了研究方便，人为而定，当然还有其他分类与命名方法，并不一定能真实全面反映思维方式的真正特点，有些思维方式还可能有多重特点，在日常工作中，面对事物的处理，也不一定会大家坐在一起，研究一下用什么思维模式来解决这个问题。而且，对于某一事物的解决需要多个思维方式整合使用才能达到预期目的。

由于思维活动的主体与客体的不确定性、思维活动自身的物质基础并未明确，人们对思维的认识远远不足。

第一节  直观动作思维、具体形象思维与抽象逻辑思维

根据思维的凭借物和解决问题的方式，可以把思维分为直观动作思维、具体形象思维和抽象逻辑思维。

一、直观动作思维

直观动作思维又称实践思维，是凭借直接感知，伴随实际动作进行的思维活动。俗语云：草鞋没样，边打边像，就是一个典型的直观动作思维。实际动作便是这种思维的支柱。临床工作中的操作性诊疗活动伴随的思维就是典型的直观动作思维。外科医生的手术尤其是探查性手术，一边手术一边查找思考病变的原因与正确的恰当的手术方法，直至发现问题清除病灶为止，在这一过程中动作思维占据主要地位。此时动作思维是在经验的基础上，在第二信号系统的调节下实现的，平时临床经验的积累与知识的储备对直观动作思维的质量有着决定性的作用。   

二、具体形象思维

具体形象思维是运用已有表象进行的思维活动，是用直观形象和表象解决问题的思维。表象便是这类思维的支柱。表象是当事物不在眼前时，在个体头脑中出现的关于该事物的形象。

形象思维具有三种水平：第一种水平的形象思维是幼儿的思维，它只能反映同类事物中的一些直观的、非本质的特征；第二种水平的形象思维是成人对表象进行加工的思维；第三种水平的形象思维是艺术思维，这是一种高级的、复杂的思维形式。而临床思维则多为第二种水平，艺术思维则相对较少。

形象思维是反映和认识世界的重要思维形式，在临床医学实践中，也经常使用形象思维。离开了形象思维，临床工作者所得到信息就可能只是间接的、过时的、不确切的、甚至是无法完成的。因此也就难以做出正确诊疗的决策。

医生的职业生涯起步于形象思维，并且形象思维贯穿整个职业生涯。解剖学、组织胚胎学、病理学等都是通过表象进行的思维活动。在诊断过程中，形象思维使用较多，中西医的诊断第一个方法均是“望”诊，足以说明形象思维是临床工作获取诊疗信息的启动步骤。医学影像诊断及病理诊断都是形象思维的具体应用，也是通过形象思维启动其他思维从而实施诊疗的。外科医生尤其整形美容医生在实施重建性的手术时，形象思维决定了手术的成败。

重视形象思维能力的培养非常重要。形象思维能力的培养应从其了解特性入手。形象思维的特性有：①形象性：形象性是形象思维最基本的特点。形象思维所反映的对象是事物的形象，思维形式是意象、直感、想象等形象性的观念，其表达的工具和手段是能为感官所感知的图形、图象、图式和形象性的符号。形象思维的形象性使它具有生动性、直观性和整体性的优点。例如，病理诊断几乎完全依靠形态学的诊断。②非逻辑性：形象思维不像抽象（逻辑）思维那样，对信息的加工一步一步、首尾相接地、线性地进行，而是可以调用许多形象性材料，一下子合在一起形成新的形象，或由一个形象跳跃到另一个形象。它对信息的加工过程不是系列加工，而是平行加工，是平面性的或立体性的。它可以使思维主体迅速从整体上把握住问题。形象思维是或然性或似真性的思维，思维的结果有待于逻辑的证明或实践的检验。③粗略性：形象思维对问题的反映是粗线条的反映，对问题的把握是大体上的把握，对问题的分析是定性的或半定量的。所以，形象思维通常用于问题的定性分析。抽象思维可以给出精确的数量关系，所以，在实际的思维活动中，往往需要将抽象思维与形象思维巧妙结合，协同使用。④想象性：想象是思维主体运用已有的形象形成新形象的过程。形象思维并不满足于对已有形象的再现，它更致力于追求对已有形象的加工，而获得新形象产品的输出。所以，想象性使形象思维具有创造性的优点。这也说明了一个道理；富有创造力的人通常都具有极强的想象力。一个优秀的外科医生同样如此。

在了解形象思维特性以后，对于形象思维能力的培训可以采取以下方法： ①模仿法：以某种模仿原型为参照，在此基础之上加以变化产生新事物的方法。很多发明创造都建立在对前人或自然界的模仿的基础上，如X光摄片技术就是模仿的照相机。 ②想像法：在脑中抛开某事物的实际情况，而构成深刻反映该事物本质的简单化、理想化的形象。如男性病人在膀胱全切除术后，为解决病人站立排尿问题，泌尿外科医生设计了原位肠代膀胱术。直接想像是现代科学研究中广泛运用的进行思想实验的主要手段。③组合法：从两种或两种以上事物或产品中抽取合适的要素重新组合，构成新的事物或新的产品的创造技法。常见的组合技法一般有同物组合、异物组合、主体附加组合、重组组合四种。如修复重建外科在修复组织缺损时常用的带蒂组织皮瓣转移术。④移植法：将一个领域中的原理、方法、结构、材料、用途等移植到另一个领域中去，从而产生新事物的方法。主要有原理移植、方法移植、功能移植、结构移植等类型。电子内窥镜技术就是将电子技术原理移植到光学领域，并且利用原有的光学技术的形态与保留的光学技术重新组合的新的仪器。使得光学技术与电子技术相得益彰，更实用于临床诊疗。

形象思维对于临床医生的经验积累至关重要。经验积累又是形象思维的源头。作为医生泡病房、记病志、手术记录书写等均是大有裨益的。

三、逻辑思维

逻辑思维又叫抽象思维、理论思维。是以概念、判断、推理的形式达到对事物的本质特性和内在联系认识的思维。概念是这类思维的支柱。概念是人反映事物本质属性的一种思维形式，因而抽象逻辑思维是人类思维的核心形态。科学家研究、探索和发现客观规律，学生理解、论证科学的概念和原理以及日常生活中人们分析问题、解决问题等，都离不开抽象逻辑思维。

人们运用分析、综合、归纳、演绎方法来形成概念并确定概念与概念之间演绎的关系、概念外延的数量属性关系、概念内涵的数量属性关系。有些概念有较精确的数量属性，有些概念有较模糊的数量属性。这样的一系列通过概念和概念间的关系来考察事物和把握事物变化规律的思维方法就是抽象思维方法。

抽象思维密切相关动词是分析、综合、归纳、演绎的。

分析是指用思维把事物分解为各个部分分别加以考察从而便于形成各个概念或便于确定概念间的关系的方法。在临床工作中对于症状体征的出现原因以及预后转归的预测等都是属于分析。

归纳是指思维找出多个特殊性的具体事物的共同性的方法。临床工作中将各种症状体征向诊断方向归集的过程，就是归纳。　　

综合是指思维把事物的各个部分用形成的各个概念分别代表，形成原来的整体事物的概念或确定这些各个部分的概念的关系的思维过程。症状体征与诊断之间的形成内在过程因果的探讨具有综合的意义。

演绎是指思维从事物的一般性返回到事物的具体的个别性的方法。某一种诊疗方法的推广使用可以视为演绎。

临床工作的实践过程首先要对病人的情况与资料进行分析归纳，人类思维的发展，一般都经历直观动作思维、具体形象思维和抽象逻辑思维三个阶段。只有经过逻辑思维，人们才能达到对具体对象本质规定的把握，进而认识客观世界，它是人的认识的高级阶段。抽象思维既不同于以动作为支柱的动作思维，也不同于以表象为凭借的形象思维，它已摆脱了对感性材料的依赖。通过对感性材料的分析思考，撇开事物的具体形象和个别属性，揭示出物质的本质特征，形成概念并运用概念进行判断和推理来概括地、间接地反映现实。

实践是逻辑思维形成和发展的基础，实践的需要决定人们从哪个方面来把握事物的本质，确定逻辑思维的任务和方向。实践的发展也使逻辑思维逐步深化和发展。逻辑思维是人脑对客观事物间接概括的反映，它凭借科学的抽象揭示事物的本质，具有自觉性、过程性、间接性和必然性的特点。逻辑思维的基本形式是概念、判断、推理。逻辑思维方法主要有归纳和演绎、分析和综合以及从抽象上升到具体等。

抽象思维一般有经验型与理论型两种类型。前者是在实践活动中的基础上，以实际经验为依据形成概念，进行判断和推理，如外科医生在手术台上对危急情况的处置，多属于这种类型。后者是以理论为依据，运用科学的概念、原理、定律、公式等进行判断和推理，例如对于肾上腺皮质增生---柯兴氏综合征，临床对其诊疗则形成一个完美的诊疗逻辑思维环。

医生在解决临床问题时，直观动作思维、形象思维与逻辑思维这三种思维往往是相互联系，相互补充，共同参与思维活动，既需要高度的科学概括，又需要展开丰富的联想和想象，同时还需要在动手操作中探索问题症结所在。　　

其实逻辑思维就是训练反应能力也是训练随机应变、快速反应的一种方法。

在临床思维过程中，通过形象思维基本上对个别具体病人有所了解，但不能说已经认识了该具体病人的的本质特征，即具体病人所患疾病。医生必须把具体病人的临床资料与既往类似病人的临床资料进行比较分析，去除其非本质的成分，找出其与类似病人的不同特点（即进行鉴别诊断），从而在众多类似病人中把其疾病的本质抽象出来，确立疾病的诊断。临床上，愈是病情复杂，愈是需要审慎缜密的逻辑思维，就是需要罗列更多的类似疾病现象，分清主次，由此及彼，由表及里，去粗取精，去伪存真，进行诊断和鉴别诊断。

临床逻辑思维有经验型与理论型两种类型。前者是在临床实践活动的基础上，以实际经验为依据形成概念，进行判断和推理。后者是以医学等科学理论为依据，运用科学的概念、原理、定律、公式等进行判断和推理。高级的临床逻辑思维思维多属于后者。因此，作为医生既要多深入临床实践，又要丰富自己的多方面知识，只有掌握巨大的信息量，才能在临床思维是减少纰漏，辨认和抓住本质的东西。年轻医生多主动参与教学查房、疑难病例会诊讨论、交叉学科读书汇报会等，都是提高临床思维的有效手段。

今天清早五点半就起床了，因为早上九点市人大召开庆祝人大60周年会议，而今天也安排了3台计划手术，一台是移植肾切除术，我把它安排在早上八点开始，八点五十以前完成手术，九点开会。会后再完成其他两台手术。事实证明，这种安排很合理，只是后来停了一台手术。